Servizio rapido negli aeroporti internazionali. Il programma di recupero accelerato - Chirurgia Fast-Track Cos'è il fast track in aeroporto

Fast track è una soluzione ideale per i passeggeri che apprezzano il loro tempo. Questo servizio implica il superamento di tutte le formalità (registrazione di un volo, dogana e controllo passaporti) in modalità accelerata e senza code, accompagnati da un rappresentante aeroportuale. Questo servizio è molto apprezzato dai viaggiatori frequenti e dalle famiglie con bambini piccoli. Il servizio Fast track non è attualmente disponibile in tutti gli aeroporti. Laddove questo servizio non è previsto, puoi sfruttare le possibilità delle sale VIP, che spesso significa passare attraverso tutte le procedure necessarie in sala e senza fare la coda.

Commissioni di servizio rapido negli aeroporti

• Pulkovo da 7500 rubli.
• Zhukovsky da 6500 rubli.
• tacchino
  • Antalya da 130 euro,
  • Istanbul da 165 euro,
• Parigi da 120 euro,
• Milano da 170 euro,
• Roma da 170 euro,
• Bangkok da 135 euro,
• Shanghai da 210 euro,

- queste sono solo alcune delle città in cui forniamo un servizio rapido. Puoi ordinare una sala VIP, che include l'espletamento delle formalità nella stanza senza fare la coda.

Cosa include il servizio Fast track alla partenza

Preparatosi a partire per l'aeroporto, il passeggero contatta l'assistente e concorda con lui l'orario dell'incontro, che avviene presso i banchi del check-in. In arrivo in aeroporto, il dipendente incontra il passeggero e lo accompagna in tutte le formalità necessarie (a seconda che il passeggero arrivi con un volo internazionale o con un volo nazionale). Pertanto, il passeggero supera tutte le procedure nella sala comune, ma senza code e in modalità accelerata. Dopo aver superato tutti i controlli di sicurezza, l'assistente lascia il passeggero nella zona franca oppure, su richiesta dell'ospite, lo accompagna al gate di imbarco.

Cosa include il servizio Fast track all'arrivo?

L'arrivo del passeggero e del dipendente aeroportuale avviene all'uscita dall'aereo o prima del controllo passaporti. Quindi, già insieme, passano attraverso il controllo passaporti, evitando la coda e, di conseguenza, in modalità accelerata. L'assistente inoltre assiste nel ritiro del bagaglio del passeggero e accompagna l'ospite all'uscita dall'aeroporto.

Servizio rapido per bambini

Di norma, i bambini da 2 a 12 anni usufruiscono di uno sconto del 50% e i bambini di età inferiore a 2 anni sono serviti gratuitamente.
Le tariffe per gruppi e famiglie sono popolari in molti aeroporti internazionali. 2 bambini fino a 12 anni possono essere calcolati come 1 adulto.

Vantaggi di ordinare il servizio Fast track da Travelmart

Nonostante tutti i risultati della medicina moderna, la percentuale di complicanze postoperatorie rimane a un livello abbastanza alto. Sulla base di numerosi studi, si può concludere che molti metodi di gestione dei pazienti nel periodo perioperatorio sono inefficaci, ad esempio il digiuno prima dell'intervento chirurgico, la preparazione intestinale preoperatoria prolungata, l'uso di routine dei sondini nasogastrici e il drenaggio delle ferite postoperatorie, il riposo a letto prolungato.

Alla ricerca di una soluzione al problema della riduzione del numero di complicanze postoperatorie e dell'accelerazione della riabilitazione dei pazienti nel periodo postoperatorio alla fine degli anni '90 nel XX secolo, l'anestesista-rianimatore danese Professor N. Kehlet ha proposto un programma multimodale, il cui obiettivo principale era ridurre la risposta allo stress del corpo all'intervento chirurgico. pazienti dopo chirurgia elettiva.

Questo programma si chiama "Fast-Track Surgery" (percorso veloce in chirurgia). Il concetto di "Fast - track" copre tutte le fasi della terapia perioperatoria: preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria. Il crescente interesse per questo programma si riflette in chirurgia addominale, oncologia, ginecologia, urologia e altre discipline chirurgiche.

• Informazioni preoperatorie sul paziente.
• Rifiuto dalla preparazione meccanica dell'intestino prima dell'intervento chirurgico.
• Rifiuto dal digiuno preoperatorio del paziente e uso di speciali miscele di carboidrati 2 ore prima dell'operazione.
• Rifiuto di premedicazione.
• Prevenzione delle complicanze tromboemboliche.
• Profilassi antibiotica.
• Accesso operativo minimo e chirurgia mininvasiva.
• Adeguato volume di infusione durante l'intervento chirurgico.
• Anestesia regionale e analgesici a breve durata d'azione.
• Evitare il drenaggio addominale di routine.
• Normotermia intraoperatoria.
• Efficace sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio.
• Prevenzione di nausea e vomito. Nutrizione enterale precoce.
• Mobilizzazione precoce. (Wind J., 2006).

Il programma "Fast - track" non ha confini chiari e punti rigorosamente definiti, è un concetto che si sviluppa dinamicamente. Nel suo sviluppo, un ruolo importante è svolto dall'uso di nuove tecniche, approcci al trattamento, l'uso di nuovi agenti farmacologici e il rinnovo dell'arsenale di apparecchiature mediche e diagnostiche.

Al giorno d'oggi, c'è uno sviluppo attivo di nuovi componenti come tecnologie per il risparmio di sangue, terapia infusionale mirata, prevenzione dei disturbi cognitivi nel periodo perioperatorio, che richiedono ulteriori studi.

Periodo preoperatorio

Informazioni per il paziente

Nella fase preoperatoria, un chirurgo e un anestesista-rianimatore parlano al paziente. Il compito dei medici è spiegare al paziente il piano del suo trattamento. È importante concentrarsi sul ruolo del paziente stesso: spiegare l'importanza dell'attivazione precoce dopo l'intervento chirurgico, l'importanza della nutrizione enterale precoce e gli esercizi di respirazione.

È stato dimostrato che informazioni dettagliate sull'intervento chirurgico e sulla gestione dell'anestesia, una descrizione di ciò che accadrà loro nel periodo perioperatorio, aiuta a ridurre la paura e l'ansia e ad abbreviare la durata della degenza ospedaliera.

Nell'ambito del programma "Fast - track", un anestesista - rianimatore svolge un ruolo importante nel trattamento del paziente. Il compito principale del quale è la valutazione preoperatoria delle condizioni del paziente, la preparazione del paziente per l'intervento chirurgico, che consiste nella correzione dei disturbi esistenti associati alla patologia sottostante e concomitante.

Evitare la preparazione intestinale meccanica

Per molti anni la preparazione meccanica prima dell'intervento chirurgico è stata considerata una procedura di routine. Ciò è stato convalidato dall'ipotesi che la pulizia dell'intestino ridurrà la contaminazione batterica dell'intestino, e questo, a sua volta, ridurrà il numero di complicanze postoperatorie (ascesso, peritonite, fallimento dell'anastomosi intestinale, infezione della ferita) durante gli interventi accompagnati dall'apertura del suo lume.

Contrariamente alle credenze tradizionali, questo tipo di preparazione porta a disidratazione, paresi postoperatoria prolungata del tratto gastrointestinale. La preparazione con clisteri non ha vantaggi e, in particolare, in termini di incoerenza delle anastomosi di infezioni della ferita e altre complicazioni, la necessità di un successivo intervento.

In una meta-analisi del 2012 che includeva 13 studi randomizzati (5373 pazienti), la preparazione meccanica dell'intestino non ha ridotto l'incidenza di complicanze postoperatorie, tra cui perdita anastomotica, infezione complessiva della ferita, complicanze settiche extra-addominali, reinterventi e morte. ...

È stata anche dimostrata l'assenza dell'effetto della preparazione meccanica sulla riduzione dell'incidenza di complicanze dopo cistectomia con l'uso di segmenti dell'intestino tenue per la diversione delle urine. Ad oggi, numerose associazioni chirurgiche europee hanno escluso la preparazione meccanica dell'intestino dalle linee guida per la chirurgia addominale elettiva.

Rifiuto del digiuno preoperatorio del paziente

Per molto tempo il digiuno è stato un metodo di routine per preparare un paziente all'intervento. Ciò si basava sull'ipotesi teorica che evitare l'assunzione di cibo riduce il rischio di aspirazione del contenuto gastrico.

Questa ipotesi è stata messa in discussione per la prima volta nel 1986. Nel 2003, MS Brady et al. ha pubblicato una meta-analisi di 22 studi randomizzati di digiuno preoperatorio. I risultati hanno mostrato che l'interruzione di qualsiasi liquido 2 ore prima dell'intervento chirurgico non ha aumentato l'incidenza delle complicanze dell'aspirazione nella chirurgia elettiva rispetto a quella nei pazienti che hanno digiunato dalla mezzanotte all'intervento. Non c'erano anche differenze nella quantità di contenuto gastrico e nel suo livello di pH.

È ormai noto che il digiuno preoperatorio riduce le riserve di glicogeno e induce insulino-resistenza postoperatoria. Nel primo periodo postoperatorio, in risposta all'aggressione chirurgica, si verifica un rilascio significativo di una grande quantità di ormoni dello stress, come adrenalina, norepinefrina, cortisolo, glucagone, catecolamine, nonché un gran numero di mediatori infiammatori (citochine). Di conseguenza, l'effetto dell'insulina diminuisce e si sviluppa la resistenza all'insulina.

Utilizzando i principi della medicina basata sull'evidenza, è stato dimostrato che il digiuno preoperatorio riduce le riserve di glicogeno e induce insulino-resistenza postoperatoria. Di conseguenza, è giustificato l'uso di 150 ml di destrosio (glucosio) 2 ore prima dell'intervento, il che aiuta anche a ridurre la sensazione di fame, sete, disagio, stanchezza e, di conseguenza, la risposta allo stress. Inoltre, la terapia con carboidrati ha ridotto le perdite di azoto nel periodo postoperatorio e ha impedito lo sviluppo di insulino-resistenza.

Rifiuto di premedicazione

Una delle condizioni per eseguire il programma chirurgico "Fast - track" è il rifiuto della premedicazione con modifica dello schema di anestesia intraoperatoria. La premedicazione è efficace per correggere lo stato psicoemotivo, ma non corrisponde al concetto di chirurgia "Fast-track", in quanto aumenta il tempo di risveglio del paziente dopo il completamento dell'intervento chirurgico.

Lo schema tradizionale di anestesia, compresa la premedicazione basata su un analgesico narcotico, può essere la causa di un'eccessiva sedazione nel periodo postoperatorio, che è considerato un fattore significativo nello sviluppo della disfunzione cognitiva postoperatoria, che allunga in modo imprevedibile il periodo di riabilitazione per i pazienti chirurgici. Per ridurre la dose totale di analgesici narcotici, questi farmaci sono esclusi dalla premedicazione.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

Nella pratica clinica di un medico di qualsiasi specialità, in particolare la chirurgia, la diagnosi tempestiva, il trattamento e, naturalmente, la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) e dell'EP sono estremamente importanti.

Complicazioni tromboemboliche venose (VTEC) è un termine collettivo che combina trombosi delle vene safene e profonde, nonché embolia polmonare (EP). La frequenza della trombosi venosa profonda e del tromboembolismo dell'arteria polmonare in condizioni moderne, tenendo conto delle misure preventive adottate, oscilla, secondo varie fonti, dallo 0 al 6,4%, mentre in grandi serie questa frequenza non supera l'1%.

Nei pazienti con un profilo chirurgico, la fonte di EP in oltre il 90% dei casi è la trombosi nel sistema della vena cava inferiore. In media la loro frequenza è di 1 su 1000. Oltre il 30% dei casi di embolia polmonare e trombosi venosa profonda sono direttamente correlati agli interventi di chirurgia generale, negli interventi ortopedici la loro frequenza è già del 50% circa.

È noto che interventi chirurgici estesi, come qualsiasi altro tipo di lesione, includono il meccanismo di una risposta infiammatoria sistemica, che consiste nella produzione e nel rilascio di una grande quantità di sostanze biologicamente attive nel sangue. La cascata delle citochine attiva i leucociti e promuove la loro adesione all'endotelio vascolare. I potenti ossidanti secreti dai leucociti attivati \u200b\u200bprovocano la morte delle cellule endoteliali con successiva esposizione dello strato subendoteliale.

Inoltre, la formazione di trombi è facilitata dal rilascio di tromboplastina tissutale nel flusso sanguigno direttamente durante l'escissione del tessuto, che attiva in modo significativo il sistema di coagulazione e dall'immobilizzazione prolungata dei pazienti nel periodo postoperatorio, che promuove la stasi del sangue nel letto venoso.

La prevenzione delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con un aumentato rischio di trombosi è ampiamente utilizzata nella pratica chirurgica e comprende la compressione elastica degli arti inferiori e l'uso di eparine a basso peso molecolare. Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia della prevenzione farmacologica di VTEC utilizzando eparina non frazionata (UFH) e a basso peso molecolare (EBPM). In uno studio su 4195 pazienti operati di colon e retto, è stato dimostrato che la profilassi farmacologica riduce l'incidenza di VTEC dall'1,8% all'1,1%, così come la mortalità complessiva per cancro del colon-retto.

Profilassi antibiotica

Naturalmente, uno dei criteri più importanti per la riabilitazione precoce dei pazienti è l'assenza di complicanze settiche nel periodo postoperatorio. Secondo lo studio multicentrico russo ERGINI, l'infezione del sito chirurgico (SSI) rappresenta circa il 15% di tutte le infezioni nosocomiali che si sviluppano negli ospedali di emergenza nella Federazione Russa.

Le infezioni del sito chirurgico hanno un grande impatto sulla durata del ricovero dei pazienti, quando si verificano, la degenza del paziente in ospedale è notevolmente aumentata fino a 16,7 giorni e il costo del ricovero aumenta.

La contaminazione microbica della ferita chirurgica è inevitabile anche con l'ideale aderenza alle regole di asepsi e antisepsi. Entro la fine dell'operazione, nell'80-90% dei casi, le ferite vengono seminate con varie microflora, il più delle volte Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. ed Escherichia coli ..

Negli studi in cui è stato studiato il contenuto quantitativo di microrganismi nei tessuti nell'area operativa, è stato dimostrato che con una contaminazione superiore a 105 microrganismi per 1 g di tessuto, il rischio di RI aumenta in modo significativo. Inoltre, le proprietà dei microrganismi sono importanti: la loro capacità di causare invasione, produrre tossine (tipiche dei microrganismi gram-negativi), attaccarsi e sopravvivere nei tessuti ospiti (tipica dei microrganismi gram-positivi).

Al fine di prevenire complicazioni purulente nel periodo postoperatorio, vengono utilizzati farmaci antibatterici. Molti studi hanno dimostrato che un breve ciclo di profilassi, che inizia poco prima dell'incisione cutanea, è efficace quanto un lungo ciclo (per 24 ore o più). Lo spettro di attività degli antibiotici prescritti dovrebbe includere batteri aerobici e anaerobici.

Studi sull'efficacia di vari tipi di trattamenti per la pelle hanno dimostrato che l'incidenza complessiva delle infezioni postoperatorie della ferita era del 40% inferiore nel gruppo in cui è stata utilizzata la soluzione alcolica concentrata di clorexidina rispetto al gruppo in cui è stato utilizzato lo iodio povidone. Tuttavia, esiste il rischio di lesioni e ustioni termiche se la diatermia viene utilizzata in presenza di soluzioni alcoliche per trattare la pelle.

Periodo intraoperatorio

Anestesia regionale e analgesici a breve durata d'azione

"Balanced Anesthesia / Analgesia" è il fulcro di un programma di recupero accelerato del paziente dopo l'intervento chirurgico. Ad oggi, è già noto che la necessità di anestetici a lunga durata d'azione è in qualche modo sovrastimata ed è accompagnata da un ritardo nel recupero dovuto a un'insufficiente assunzione di liquidi e all'attivazione tardiva del paziente nel periodo postoperatorio.

L'introduzione nella pratica clinica di anestetici volatili (sevoflurano) ed endovenosi (propofol), oppioidi (remifentanil) e miorilassanti a rapida e breve durata d'azione ha permesso di espandere le indicazioni per le operazioni ambulatoriali, abbreviare il periodo di recupero e ridurre la necessità di monitoraggio a lungo termine. La preferenza è data ai farmaci a breve durata d'azione - propofol, midazolam e remifentanil - che rendono l'anestesia più gestibile e abbreviano il tempo di recupero dopo l'anestesia.

L'uso dell'anestesia regionale epidurale e spinale (spinale) è accompagnato da una migliore funzione polmonare, ridotto stress sul sistema cardiovascolare, minore paresi intestinale e migliore analgesia.

L'uso deliberato dell'anestesia regionale consente non solo di bloccare efficacemente gli impulsi del dolore, ma anche in una certa misura di livellare i cambiamenti fisiopatologici causati dalla chirurgia. È stato anche dimostrato che riduce il rischio e l'incidenza di complicanze tromboemboliche, respiratorie, infarto miocardico, insufficienza renale, nonché la necessità di trasfusioni di sangue e l'incidenza di complicanze infettive.

È stato dimostrato che l'ileo postoperatorio è strettamente associato al dolore, attivazione del sistema nervoso simpatico causato dall'esposizione chirurgica, blocco dei segnali di dolore afferente e archi riflessi simpatici efferenti, l'anestesia epidurale intra e postoperatoria riduce al minimo l'effetto della risposta allo stress chirurgico sulla funzione intestinale, accelera la ripresa della peristalsi, fornendo così passaggio precoce di flatulenza e feci.

Nella chirurgia addominale, il blocco degli stimoli nocicettivi e delle risposte simpatiche efferenti riduce al minimo l'effetto dell'aggressività operativa sull'intestino, che aiuta ad accelerare la ripresa della peristalsi. Un catetere inserito prima dell'intervento può essere utilizzato per un'analgesia epidurale prolungata con somministrazione continua di farmaci tramite un'apposita pompa.

È stato dimostrato che l'anestesia epidurale riduce la necessità di uso postoperatorio di oppiacei, che a sua volta può influenzare l'incidenza di nausea e vomito postoperatori. L'anestesia epidurale consente l'anestesia segmentale (ad esempio, solo i segmenti medio-toracici) ed è il metodo ottimale di analgesia postoperatoria (con un catetere epidurale). Tale anestesia può essere eseguita nel periodo postoperatorio per diversi giorni (in media, tre giorni).

In uno studio di VM Muehling et al. nel gruppo di pazienti in cui l'analgesia epidurale è stata utilizzata come una delle componenti del protocollo "Fast - track" per la resezione polmonare, si è verificata una diminuzione dell'incidenza delle complicanze polmonari dal 35 al 6,6%. Inoltre, con un alto grado di evidenza, è stato stabilito il vantaggio dell'analgesia epidurale rispetto all'analgesia oppioide nel periodo postoperatorio con interventi chirurgici aperti in relazione alla correzione del dolore, l'analgesia epidurale prolungata ha ridotto meglio il dolore dopo 6, 24 e 72 ore rispetto all'analgesia oppioide controllata dal paziente, (differenza media (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) e 0,63, 95% CI (0,24- 1,01), rispettivamente, riducendo l'incidenza di nausea e vomito postoperatori, nonché polmonite (OR) 0,54; IC 95% (0,43-0,68), indipendentemente dal livello di inserimento del catetere epidurale).

Oggi, c'è una ripresa dell'interesse per l'anestesia per inalazione (IA), che è stata a lungo la più diffusa al mondo. Il sevoflurano è stato il primo farmaco per l'IA registrato nella Federazione Russa. Una notevole esperienza è stata accumulata sull'uso di questo anestetico nel nostro paese e sono stati pubblicati un gran numero di lavori. I vantaggi riconosciuti dell'IA moderna includono una buona controllabilità e sicurezza, un rapido inizio dell'effetto e la cessazione dell'azione anestetica e l'accuratezza del dosaggio basata sulla concentrazione alveolare minima (MAC). La profondità dell'anestesia viene modificata ruotando la manopola del vaporizzatore sulla macchina per anestesia e il MAC funge da guida di profondità riproducibile.

Un metodo promettente è anche il cateterismo della ferita chirurgica con l'introduzione di una soluzione di anestetici locali per l'anestesia postoperatoria, che consente di trasferire i pazienti in reparti specializzati. Tuttavia, la presenza di un catetere nello spazio epidurale o di una ferita postoperatoria limita la mobilità e rallenta la riabilitazione dei pazienti, con un impatto negativo sui tempi di accompagnamento Fast-Track dei pazienti chirurgici.

Accesso chirurgico minimo e chirurgia mininvasiva

Naturalmente, il volume dell'operazione gioca un ruolo importante nella riabilitazione dei pazienti nel periodo postoperatorio. Ma anche la scelta dell'accesso online è molto importante. È stato dimostrato che il dolore e la disfunzione polmonare sono meno comuni quando vengono utilizzate incisioni trasversali o oblique invece di una lunga incisione laparotomica verticale, presumibilmente a causa del minor numero di dermatomi coinvolti.

Oggi stiamo assistendo al periodo di massimo splendore dell'era della chirurgia endoscopica. La chirurgia mininvasiva si distingue per una minore gravità del dolore, un rischio relativamente basso di complicanze e una degenza ospedaliera più breve. Ad oggi, ci sono dati affidabili sulla possibilità di eseguire operazioni laparoscopiche per malattie che sono più spesso causa di peritonite: appendicite acuta, colecistite distruttiva acuta, necrosi pancreatica, ulcere gastriche perforate e DNA.

Inoltre, una minore quantità di danno al peritoneo durante la laparoscopia riduce il numero di complicanze postoperatorie adesive e il minimo trauma chirurgico contribuisce al ripristino precoce di tutte le funzioni del corpo, in particolare la motilità dell'intestino tenue. Considerando che la laparotomia, a sua volta, è un intervento piuttosto traumatico e, a sua volta, è in grado di aggravare disturbi da stress, perdita di proteine \u200b\u200bed elettroliti, sopprimere i meccanismi di difesa immunitaria nel periodo postoperatorio e causare una serie di gravi complicazioni.

Tuttavia, l'uso dell'approccio laparoscopico, nonostante il minimo trauma alla parete addominale anteriore, non allevia i pazienti dal dolore postoperatorio. La causa del dolore nel periodo postoperatorio durante le operazioni laparoscopiche è l'irritazione del peritoneo con acido carbonico, formato durante l'idratazione dell'anidride carbonica utilizzata nel carbossiperitoneo.

Nei pazienti operati in assenza di insufflazione di gas utilizzando un regime isopneumatico con laparolifting, il dolore postoperatorio è praticamente assente o è lieve. Secondo L. Lindgren et al., Solo l'8% dei pazienti operati in modalità laparoscopica senza gas lamentava dolore alla spalla postoperatorio, rispetto al 46% di quelli operati con pneumoperitoneo.

Tuttavia, il dolore causato dalla chirurgia laparoscopica è meno grave del dolore causato dalla laparotomia. Studi randomizzati hanno dimostrato l'efficacia della chirurgia laparoscopica rispetto all'accesso aperto quando si utilizzano protocolli di riabilitazione accelerata.

Adeguato volume di infusione durante l'intervento chirurgico

L'obiettivo principale della fluidoterapia intraoperatoria è mantenere la gittata sistolica e l'emodinamica normali per garantire la normale perfusione dei tessuti e degli organi. La base di questo approccio è la fluidoterapia attiva, nonché l'uso precoce di simpaticomimetici e ammine pressorie.

La terapia infusionale incontrollata nella fase intraoperatoria può portare a iper- e ipovolemia. È anche noto che l'uso incontrollato di ammine pressorie dovuto alla vasocostrizione può portare a fallimento anastomotico nella chirurgia addominale. La quantità di infusione richiesta non può essere determinata in anticipo come volume fisso di soluzioni, deve essere individuale per ciascun paziente.

L'ipervolemia causata dalla ridondanza assoluta o relativa del carico volemico contribuisce ad un aumento della permeabilità capillare e allo sviluppo di edema tissutale, che può servire come base per un circolo vizioso di perdita capillare. È stato dimostrato che l'ipervolemia può portare a edema iatrogeno.

In condizioni di ipovolemia, aumenta anche il rischio di varie complicanze nel periodo postoperatorio. La mucosa intestinale si rigenera costantemente, ha un alto grado di attività metabolica e, quindi, è estremamente vulnerabile all'ischemia. Inoltre, il trauma chirurgico stesso innesca una cascata di reazioni fisiopatologiche, che a loro volta portano ad un aumento della permeabilità capillare e provoca il rilascio di particelle di sangue liquido al di fuori del letto vascolare. Lo squilibrio a favore delle soluzioni cristalloidi e il loro utilizzo in un volume di 5 ml / kg raddoppia l'edema.

A questo proposito, sta guadagnando popolarità il concetto di terapia mirata (CNT), che consente di individualizzare la somministrazione di soluzioni e farmaci vasoattivi sulla base di algoritmi per la valutazione di varie variabili emodinamiche. È stato riscontrato che il CNT consente di ottimizzare lo stato del settore intravascolare, mantenendo così la perfusione e l'ossigenazione dei tessuti al livello appropriato, contribuendo a migliorare i risultati dopo importanti interventi chirurgici.

Normotermia intraoperatoria

La conformità alla normotermia intraoperatoria come uno degli elementi del programma "Fast - track" è concepita per aiutare a prevenire una serie di complicazioni nel primo periodo postoperatorio. Una diminuzione della temperatura di 1–2 ° C durante l'intervento chirurgico può portare a vasocostrizione periferica e una diminuzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti.

Lo sviluppo dell'ipotermia intraoperatoria comporta una serie di reazioni patologiche, a seguito delle quali si sviluppa il deterioramento dell'emostasi con un aumento della perdita di sangue intra e postoperatoria, un aumento dei tremori postoperatori con un aumento del consumo di ossigeno e un aumento del rischio di ischemia miocardica.

In particolare, una diminuzione della temperatura ha un effetto negativo sul sistema di coagulazione del sangue (aumento della viscosità del sangue, allungamento del tempo di coagulazione, trombocitopenia), sul sistema immunitario (immunosoppressione associata a fagocitosi compromessa, attivazione del sistema del complemento, produzione di citochine e anticorpi), sistema cardiovascolare (diminuzione gittata cardiaca, vasodilatazione, aumento del rilascio di catecolamine). È stato dimostrato che garantire il regime di normotermia e la prevenzione dei tremori portano a una diminuzione del numero di complicanze cardiovascolari e infettive, un aumento della tolleranza emodiluzionale e un recupero più rapido dopo l'anestesia generale. Anche il riscaldamento dei pazienti prima dell'intervento ha un effetto positivo sul mantenimento della temperatura.

Periodo postoperatorio

Efficace sollievo dal dolore

Un elemento chiave del concetto di recupero accelerato è un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio. È il dolore il principale elemento irritante del trattamento chirurgico. Il regime analgesico ottimale dopo un intervento chirurgico importante dovrebbe fornire un livello sufficiente di sollievo dal dolore, facilitare la mobilizzazione precoce, un ripristino più attivo della funzione intestinale e della nutrizione e inoltre non causare complicazioni.

È il dolore che è il principale fattore soggettivo che rallenta il processo di riabilitazione accelerata dei pazienti. Di per sé, le sensazioni di dolore postoperatorio rappresentano solo la parte visibile dell'iceberg, essendo la causa principale dello sviluppo del complesso di sintomi postoperatori patologici.

Il dolore postoperatorio non solo provoca il disagio psicoemotivo del paziente, ma stimola anche l'attività del sistema simpato-surrenale, che, in determinate condizioni, influisce negativamente sulle funzioni degli organi vitali, innesca i meccanismi di formazione della sindrome del dolore postoperatorio cronico. È stato riscontrato che il decorso del periodo postoperatorio ei risultati a lungo termine del trattamento chirurgico sono determinati dalla qualità dell'anestesia.

Abbastanza spesso, gli analgesici narcotici vengono utilizzati per alleviare il dolore nel primo periodo postoperatorio. Tuttavia, la loro dose analgesica efficace è spesso vicina alla dose alla quale si sviluppano depressione respiratoria, sedazione, paresi del tratto gastrointestinale e disfunzione delle vie urinarie e biliari. Gli oppioidi hanno anche un marcato effetto emetogeno, aumentando la frequenza degli episodi di nausea e vomito nel periodo postoperatorio, mentre la gravità dell'effetto emetogeno è direttamente proporzionale alla dose somministrata. Ciò influisce negativamente sulle condizioni dei pazienti nel periodo postoperatorio, complica la loro attivazione, contribuisce allo sviluppo di complicanze respiratorie e tromboemboliche.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono uno degli agenti patogenetici più promettenti ed efficaci per bloccare i recettori del dolore periferico (nocicettori). Oggi, lo schema classico dell'analgesia nel periodo postoperatorio, nell'ambito del programma "Fast-track", include una combinazione di oppioidi, FANS e paracetamolo. La nomina di FANS nei regimi antidolorifici multimodali è ragionevole ed efficace, soprattutto in termini di prevenzione del post-oppioide.

Il meccanismo d'azione dei FANS è associato all'inibizione della cicloossigenasi (COX) 1 e 2, alla soppressione della sintesi delle prostaglandine, a seguito della quale si notano pronunciati effetti analgesici, antipiretici e antinfiammatori. Insieme all'effetto analgesico centrale dei FANS, si nota la loro azione periferica associata ad un effetto antiessudativo, che porta ad una diminuzione dell'accumulo di mediatori del dolore e una diminuzione della pressione meccanica sui recettori del dolore nei tessuti.

L'uso dei fondi di questo gruppo consente di ridurre la frequenza di nausea e vomito postoperatori, di ridurre il grado di sedazione, di garantire una mobilizzazione precoce e una nutrizione enterale.

Prevenzione di nausea e vomito

Il problema della nausea e del vomito postoperatori si verifica nel 25-35% di tutti i pazienti chirurgici ed è la principale causa di insoddisfazione del paziente per il trattamento, inoltre, a causa di questa complicanza, la dimissione dall'ospedale è spesso ritardata.

Ad oggi, la prevenzione della nausea e del vomito consiste nella nomina di GCS, antiemetici, agonisti della serotonina e nel rigetto di analgesici narcotici nel periodo postoperatorio. L'introduzione di desametasone alla dose di 4-8 mg nel regime di premedicazione e l'uso di ondansetron alla dose di 4-8 mg nella fase finale dell'anestesia possono ridurre l'incidenza di questa complicanza spiacevole e non sicura.

È stato dimostrato che l'anestesia epidurale e il blocco addominale trasverso riducono la necessità di uso postoperatorio di oppiacei e questo, a sua volta, può influenzare l'incidenza di PONV. Oltre a migliorare il benessere, un'efficace prevenzione di nausea e vomito favorisce l'inizio precoce della nutrizione enterale e il ripristino della motilità intestinale.

Nutrizione enterale precoce

Tradizionalmente, l'introduzione di pazienti nel periodo postoperatorio comporta l'assenza di nutrizione enterale, infusione endovenosa per 4-5 giorni. Numerosi studi hanno dimostrato che la sola nutrizione parenterale sostitutiva è accompagnata da un aumento delle complicanze settiche.

Nei pazienti gravemente malati nel periodo postoperatorio, si verificano spesso condizioni, a seguito delle quali si verifica la centralizzazione della circolazione sanguigna. Di conseguenza, un'adeguata perfusione e ossigenazione del tratto gastrointestinale è compromessa. Ciò porta a danni alle cellule dell'epitelio intestinale con ridotta funzione barriera. I cambiamenti degenerativi della parete intestinale si verificano dopo alcuni giorni di riposo, e progrediscono, nonostante la fornitura di un'adeguata nutrizione parenterale in pieno.

I disturbi sono aggravati se i nutrienti sono assenti per lungo tempo nel lume del tratto gastrointestinale, poiché le cellule della mucosa ricevono nutrimento in gran parte direttamente dal chimo. È stato dimostrato che il completo riposo funzionale dell'intestino porta all'atrofia della sua mucosa.

La mucosa intestinale funge anche da barriera protettiva che isola i microrganismi patogeni nella sua cavità dal sangue circolante. Se questa barriera viene distrutta, i microrganismi patogeni possono invadere la mucosa, ottenendo l'accesso ai vasi. Questo processo è chiamato traslocazione. Quest'ultimo, forse la causa più importante di sepsi latente nei pazienti gravemente malati, è considerato il primo passo verso la sindrome da insufficienza multiorgano.

A sua volta, un EP equilibrato e correttamente selezionato aiuta a ridurre la gravità della risposta allo stress del corpo e dell'ipercatabolismo, per ripristinare più rapidamente le funzioni di base dell'intestino. L'introduzione precoce di nutrienti nell'intestino aiuta a mantenere l'integrità funzionale e strutturale dell'epitelio intestinale, la sintesi di IgA da parte del tessuto linfoide e una diminuzione della traslocazione batterica; il numero di complicanze infettive è ridotto.

È stato inoltre dimostrato che l'ingresso diretto di nutrienti nel lume intestinale porta ad un aumento dei processi metabolici e ad un miglioramento della circolazione sanguigna, che si traduce in un più rapido ripristino dello stato funzionale della parete intestinale, nella normalizzazione del metabolismo proteico e in una maggiore immunità.

La nutrizione enterale precoce può abbreviare i tempi di recupero delle funzioni intestinali, limitare il volume di infusione endovenosa, che porta anche a una diminuzione del rischio di complicanze postoperatorie.

Mobilizzazione precoce

Ultimo ma non meno importante, la mobilitazione precoce è una componente di un programma di recupero accelerato. La prolungata permanenza a letto, oltre a problemi soggettivi di percezione del processo di cura e recessione nel benessere, aumenta la frequenza di complicanze tromboemboliche, disturbi respiratori, riduce la forza muscolare e aumenta il rischio di disturbi emodinamici.

È stato dimostrato che la mobilizzazione e l'allenamento precoce dei muscoli possono migliorare la funzione respiratoria e l'ossigenazione dei tessuti, ridurre la debolezza muscolare e ridurre il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

L'attivazione del paziente secondo il protocollo "Fast - track" inizia immediatamente dopo la ripresa dell'orientamento nella propria personalità, spazio e tempo, ripristino della capacità di eseguire movimenti attivi del corpo e degli arti, purché la sindrome del dolore sia al livello di 0-3 punti sulla scala analogica visiva e non vi siano segni di distress respiratorio e la circolazione sanguigna.

Conclusione

I promettenti risultati iniziali ottenuti con il programma Fast-tcrack di recupero accelerato sollevano la questione della necessità di modificare il consolidato sistema tradizionale di gestione dei pazienti con patologia chirurgica al fine di migliorare i risultati postoperatori. Il programma chirurgico "Fast-track" richiede un ulteriore studio di ciascuno degli elementi disponibili, nonché lo sviluppo e l'introduzione di nuovi elementi nella pratica.

Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Non è un segreto che MikroTik produca router basati su software e che la CPU si occupi della maggior parte dell'elaborazione del traffico. Questo approccio ha il vantaggio di essere è possibile programmare quasi tutte le funzionalità e mantenere un sistema relativamente uniforme per tutti i dispositivi. Ma in termini di velocità, rimarranno sempre indietro rispetto ai router con chip specializzati.

L'elaborazione dei pacchetti programmatici presenta diversi svantaggi:

1. Mancanza di velocità del filo: un processore (specialmente uno single-core) non può funzionare più velocemente dei chip specializzati.
2. Serrature. Con volumi di traffico molto elevati (ad esempio, DoS / DDoS), potrebbe non essere possibile connettersi al router anche tramite l'interfaccia della console. tutto il tempo del processore sarà occupato dall'elaborazione del traffico.
3. Complessità del ridimensionamento. Non è possibile aggiungere un modulo che aumenti la velocità di elaborazione dei pacchetti nell'hardware.

Gli sviluppatori utilizzano varie soluzioni hardware e software per migliorare la situazione:

1. Switch-chip su modelli economici consente l'elaborazione del traffico Layer2 bypassando la CPU.
2. SoC con un buon chip di rete (linea CCR).
3. Utilizzo della crittografia hardware
4. Verranno discusse varie tecnologie che riducono il numero di elaborazioni software per i pacchetti (FastPath e FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath è il percorso di base del traffico attraverso i sottosistemi interni di MikroTik, può essere abbastanza vario e, più lungo è il percorso, maggiore è il carico sulla CPU e più la velocità diminuisce.

FastPath: algoritmi che consentono la trasmissione del traffico senza passare attraverso blocchi di elaborazione sufficientemente grandi.

Termini di servizio e supporto sui dispositivi

La maggior parte dei router e delle schede MikroTik moderni supportano FastPath, ma il wiki ha un elenco dettagliato:

Modello	Supporto su interfacce ethernet
Serie RB6xx	etere1,2
La maggior parte della serie RB7xx	tutte le porte Ethernet
RB800	etere1,2
Serie RB9xx	tutte le porte Ethernet
RB1000	tutte le porte Ethernet
Serie RB1100	ether1-11
Serie RB2011	tutte le porte Ethernet
Serie RB3011	tutte le porte Ethernet
Router della serie CRS	tutte le porte Ethernet
Router della serie CCR	tutte le porte Ethernet
Altri dispositivi	Non supportato

E un elenco separato per le interfacce non Ethernet:

Affinché FastPath funzioni correttamente, è necessario il supporto dalle interfacce in entrata e in uscita. Solo le code hardware dovrebbero essere abilitate sulle interfacce.

Ultimo ma non meno importante, FastPath non ama il traffico frammentato. Se il pacchetto è frammentato, rimarrà sicuramente bloccato sulla CPU.

FastPath e Bridge

Bridge è un'interfaccia software utilizzata per creare comunicazioni Layer2 tra più interfacce hardware (o software). Se si combinano 4 interfacce Ethernet nel bridge sul router (e si abilita hw \u003d yes) e una wireless, il traffico tra le interfacce Ethernet andrà bypassando l'interfaccia software e il traffico tra Ethernet e wireless utilizzerà il bridge software. Sui router con più chip (ad esempio, RB2011), il traffico tra interfacce di chip diversi utilizzerà le funzionalità del bridge software (a volte, per ridurre il carico, le interfacce sono semplicemente collegate con un cavo di connessione e in generale funziona).

FatsPath - si riferisce solo al traffico che passa attraverso la CPU (bridge software), di solito si tratta di traffico tra interfacce da chip diversi o l'opzione hw \u003d yes è disabilitata.

Su Packet Flow, il traffico che passa attraverso il Bridge ha questo aspetto:

E più in dettaglio:

È incluso nelle impostazioni del bridge (l'impostazione è la stessa per tutte le interfacce del bridge) -\u003e -\u003e, lì puoi anche vedere i contatori.

Affinché FastPath funzioni in Bridge, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

1. Non esiste una configurazione vlan sulle interfacce bridge (penso che questo non sia rilevante per la serie CRS, dove vlan è configurato a livello hardware, ma potrei sbagliarmi)
2. Non ci sono regole in / interface bridge filter e / interface bridge nat, questi sono gli stessi blocchi del secondo schema attraverso cui passa il frame.
3. Il firewall ip non è abilitato (use-ip-firwall \u003d no). Una buona funzionalità per acquisire il traffico e eseguire il debug di una rete, ma si attiva raramente su base continuativa.
4. Non utilizzare mesh e metarouter
5. Non sono in esecuzione sull'interfaccia: sniffer, torcia e generatore di traffico.

FastPath e Tunnel

In due parole: un'interfaccia tunnel è l'incapsulamento di alcuni pacchetti nel carico utile di altri pacchetti. Se segui PacketFlow, le linee rosse contrassegnano il pacchetto originale, blu - il pacchetto originale incapsulato in un pacchetto di protocollo del tunnel (ad esempio, ipip o gre; eoip ottiene (e proviene da) nella decisione di collegamento; con tunnel ipsec è ancora più interessante, ma non correlato a fastpath).

Il traffico del tunnel in FastPath non sarà visibile in: firewall, code, hotspot, vrf, contabilità ip. Ma alcuni dei pacchetti continueranno a essere trasmessi tramite SlowPath, questo deve essere preso in considerazione durante la configurazione del firewall.

Affinché FastPath funzioni sulle interfacce del tunnel, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

1. Non utilizzare la crittografia ipsec
2. Evita la frammentazione dei pacchetti (configura mtu correttamente)
3. Abilita allow-fast-path \u003d yes sull'interfaccia del tunnel

FastPath e Layer3

Layer3 è la trasmissione di pacchetti tra sottoreti, il router costruisce tabelle di instradamento e, sulla base di esse, inoltra il pacchetto all'hop successivo.

In Packet Flow, il traffico di transito a livello di rete ha il seguente aspetto:

andare più in profondità

e ancora più in profondità

Affinché FastPath funzioni su Layer3, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

1. Non aggiungere regole al firewall (per niente, anche nat).
2. Non aggiungere voci agli elenchi di indirizzi.
3. Non configurare Code semplici e Albero code per parent \u003d global o interfacce su cui si prevede di ricevere un FastPath funzionante.
4. Disabilita Tracker di connessione. L'opzione auto è stata introdotta proprio per far funzionare FastPath quando non ci sono regole nel firewall.
5. Non utilizzare / ip contabilità.
6. Non utilizzare / ip route vrf.
7. Non configurare / ip hotspot.
8. Non aggiungere criteri ipsec.
9. La cache del percorso deve essere abilitata.
10. Lo sniffer in esecuzione, la torcia e il generatore di traffico interferiscono con FastPath.

È incluso nelle impostazioni ip: -\u003e, lì puoi anche vedere i contatori dei pacchetti elaborati con successo.

Screenshot dal router di casa. Ho un firewall abbastanza carico, diverse connessioni e code L2TP / IPSec sempre attive. Potresti anche non sognare FastPath.

FastTrack

Tecnologia di marcatura dei pacchetti IP per un passaggio rapido attraverso il flusso di pacchetti.

Le seguenti condizioni devono essere soddisfatte affinché FastTrack funzioni:

1. Route Cache e FastPath devono essere abilitati e attivi.
2. Configurazione corretta della segnaletica stradale.
3. Funziona solo per il traffico UDP e TCP.
4. Non utilizzare mesh e metarouter.
5. Non utilizzare attivamente: / tool mac-scan e / tool ip-scan.
6. Lo sniffer in esecuzione, la torcia e il generatore di traffico interferiscono con FastTrack.

Il traffico contrassegnato come fasttrack non verrà elaborato in:

1. Filtro firewall (anche se questo è controverso, ti mostrerò perché nell'esempio);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Code con parrent \u003d global;
5. Punto di accesso;

Se qualcosa interferisce con il pacchetto fasttrack, verrà trasmesso come tutti i pacchetti rimanenti lungo il percorso lento.

Abilitato aggiungendo una regola (vedi sotto) al Firewall. FastTrack contrassegna solo i pacchetti da una connessione stabilita (è anche possibile contrassegnare come nuovi, ma in tal caso si verificheranno problemi con NAT). La tabella dei filtri viene utilizzata perché quando si contrassegna fasttrack nel prerouting, ci saranno di nuovo problemi con NAT.

Test sintetico

FastPath	Tracker di connessione	NAT	FastTrack	Velocità	processore
-	-	-	-	~ 932 Mb / sec	100% (rete, ethernet)
+	-	-	-	~ 923 Mb / sec	65-75% (networking, ethernet, non classificato)
+	+	-	-	~ 680 Mb / sec
+	+	+	-	~ 393 Mb / sec	100% (rete, firewall, ethernet)
+	+	+	+	~ 911 Mb / sec	60-80% (networking, ethernet, non classificato)

E (per l'ultimo test) cosa è stato configurato e come ha funzionato:
Le regole di filtro hanno continuato a elaborare il traffico (se si disabilita l'autorizzazione per il traffico correlato stabilito è andato a cadere), in postrouting + mangle i pacchetti che non sono entrati in FastTrack sono stati catturati.

In Connection Tracker è possibile tenere traccia delle connessioni FastTrack tramite il flag con lo stesso nome.

In Contatori -\u003e puoi vedere che FastTrack è attivo e in esecuzione, ma FastPath non lo è.

/ ip firewall filter add action \u003d fasttrack-connection chain \u003d forward connection-state \u003d stabilito, related add action \u003d accept chain \u003d forward connection-state \u003d stabilito, related add action \u003d accept chain \u003d forward connection-state \u003d new add action \u003d drop chain \u003d forward / ip firewall mangle add action \u003d mark-packet chain \u003d postrouting connection-state \u003d stabilito, related new-packet-mark \u003d q1 passthrough \u003d no src-address \u003d 20.20.20.0 / 24 / ip firewall nat add action \u003d masquerade chain \u003d srcnat out-interface \u003d ether1

Invece di una conclusione

Dovrei usarlo o no?

• FastPath per Bridge - Sicuramente sì. Almeno riduce il carico sulla CPU.
• FastPath per tunnel - No. Funziona noioso, si spegne se è presente la crittografia.
• FastPath for Layer3 - Probabilmente, la maggior parte delle capacità del router sono perse. In una grande, chiusa dalla selvaggia Internet, la rete può avere il suo (piccolo) vantaggio.
• FastPath per MPLS / VLAN / Bonding / VRRP: abilitato automaticamente se disponibile. Non esiste un'opzione di controllo separata.
• FastTrack - Per le configurazioni domestiche e SOHO, nessuna coda e firewall paranoici. I test sintetici con un client sembrano buoni, in pratica è necessario monitorare molto da vicino il traffico che è trapelato oltre FastTrack e cercare la causa.

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