Бързо обслужване на международни летища. Програмата за ускорено възстановяване - Fast-Track хирургия Какво представлява бързият път на летището

Fast track е идеалното решение за пътниците, които ценят времето си. Тази услуга предполага преминаване на всички формалности (регистрация за полет, митнически и паспортен контрол) в ускорен режим и без опашки, придружени от представител на летището. Тази услуга е много популярна сред често пътуващи и семейства с малки деца. Понастоящем услугата за бързо проследяване не се предлага на всички летища. Когато тази услуга не се предоставя, можете да се възползвате от възможностите на VIP стаите, което често означава преминаване през всички необходими процедури в стаята и без опашки.

Такси за бързо обслужване на летищата

• Пулково от 7500 рубли.
• Жуковски от 6500 рубли.
• Турция
  • Анталия от 130 евро,
  • Истанбул от 165 евро,
• Париж от 120 евро,
• Милано от 170 евро,
• Рим от 170 евро,
• Банкок от 135 евро,
• Шанхай от 210 евро,

- това са само няколко града, в които предлагаме бърза услуга. Можете да поръчате VIP стая, която включва преминаване през формалностите в стаята без опашка.

Какво включва услугата Fast track при заминаване

След като се подготви за отпътуване за летището, пътникът се свързва с асистента и се договаря с него за часа на срещата, която се провежда на гишетата за чекиране. Пристигайки на летището, служителят среща пътника и го придружава през всички необходими формалности (в зависимост от това дали пътникът пристига с международен или вътрешен полет). Така пътникът преминава всички процедури в общата стая, но без опашки и в ускорен режим. След като премине всички проверки за сигурност, асистентът оставя пътника в безмитната зона или по искане на госта го отвежда до портата за качване.

Какво включва услугата Fast track при пристигане?

Среща на пристигащ пътник и служител на летището се провежда или на изхода от самолета, или преди паспортния контрол. След това, вече заедно, те преминават през паспортния контрол, избягвайки опашката и в резултат на това в ускорен режим. Асистентът също съдейства за получаване на багажа на пътника и придружава госта до изхода от летището.

Бърза услуга за деца

По правило децата от 2 до 12 години се обслужват с 50% отстъпка, а децата под 2 години се обслужват безплатно.
Груповите и семейните тарифи са популярни на много международни летища. 2 деца под 12 години могат да бъдат изчислени като 1 възрастен.

Предимства при поръчване на услуга Fast track от Travelmart

Въпреки всички постижения на съвременната медицина, процентът на следоперативни усложнения остава на доста високо ниво. Въз основа на многобройни проучвания може да се заключи, че много методи за управление на пациентите в периоперативния период са неефективни, например гладуване преди операция, продължителна предоперативна подготовка на червата, рутинно използване на назогастрални сондажи и дрениране на следоперативни рани, продължителна почивка в леглото.

В търсене на решение на проблема с намаляването на броя на следоперативните усложнения и ускоряване на рехабилитацията на пациенти в следоперативния период в края на 90-те години на ХХ век, датският анестезиолог-реаниматор професор Н. Келет предлага мултимодална програма, чиято основна цел е да намали стресовата реакция на организма към операция. пациенти след планова операция.

Тази програма се нарича "Fast-Track Surgery" (бърз път в хирургията). Концепцията за "Fast-track" обхваща всички фази на периоперативната терапия: предоперативна, интраоперативна и следоперативна. Нарастващият интерес към тази програма се отразява в коремната хирургия, онкологията, гинекологията, урологията и други хирургични дисциплини.

• Предоперативна информация за пациента.
• Отказ от механична подготовка на червата преди операция.
• Отказ от предоперативно гладуване на пациента и използване на специални въглехидратни смеси 2 часа преди операцията.
• Отказ от премедикация.
• Профилактика на тромбоемболични усложнения.
• Антибиотична профилактика.
• Минимален оперативен достъп и минимално инвазивна хирургия.
• Адекватен обем на инфузията по време на операция.
• Регионална анестезия и аналгетици с кратко действие.
• Избягване на рутинен коремен дренаж.
• Интраоперативна нормотермия.
• Ефективно облекчаване на болката в следоперативния период.
• Предотвратяване на гадене и повръщане. Ранно ентерално хранене.
• Ранна мобилизация. (Уинд Дж., 2006).

Програмата "Fast-track" няма ясни граници и строго определени точки, тя е динамично развиваща се концепция. При неговото развитие важна роля играят използването на нови техники, подходи за лечение, използването на нови фармакологични агенти и обновяването на арсенала от медицинско и диагностично оборудване.

В днешно време има активно развитие на нови компоненти като кръвоспестяващи технологии, целенасочена инфузионна терапия, профилактика на когнитивни нарушения в периоперативния период, които изискват допълнително проучване.

Предоперативен период

Информация за пациента

На предоперативния етап хирург и анестезиолог-реаниматор говорят с пациента. Задачата на лекарите е да обяснят на пациента плана на неговото лечение. Важно е да се съсредоточите върху ролята на самия пациент: да обясните значението на ранното активиране след операцията, значението на ранното ентерално хранене и дихателните упражнения.

Доказано е, че подробна информация за хирургическа интервенция и лечение на упойка, описание на това, което ще се случи с тях в периоперативния период, ще помогне за намаляване на страха и безпокойството и за съкращаване на продължителността на болничния престой.

В рамките на програмата "Fast-track" анестезиолог - реаниматор играе важна роля в лечението на пациентите. Основната задача на която е предоперативната оценка на състоянието на пациента, подготовка на пациента за операция, която се състои в коригиране на съществуващите нарушения, свързани с основната и съпътстваща патология.

Избягване на механична подготовка на червата

Дълги години механичната подготовка преди операцията се смяташе за рутинна процедура. Това беше обосновано от хипотезата, че прочистването на червата ще намали бактериалното замърсяване на червата и това от своя страна ще намали броя на следоперативните усложнения (абсцес, перитонит, изтичане на чревна анастомоза, инфекция на рани) по време на операции, придружени от отваряне на лумена.

Противно на традиционните вярвания, този вид препарат води до дехидратация, продължителна следоперативна пареза на стомашно-чревния тракт. Подготовката с клизми няма предимства и по-специално по отношение на несъответствието на анастомозите на раневите инфекции и други усложнения, необходимостта от последваща операция.

В мета-анализ от 2012 г., който включва 13 рандомизирани проучвания (5373 пациенти), механичната подготовка на червата не намалява честотата на следоперативни усложнения, включително анастомотично изтичане, обща инфекция на рани, извънкоремни септични усложнения, повторни операции и смърт. ...

Показано е и отсъствието на ефекта от механичната подготовка върху намаляването на честотата на усложнения след цистектомия с използване на сегменти на тънките черва за отклоняване на урината. Към днешна дата редица европейски хирургически асоциации изключват механичната подготовка на червата от насоките за елективна коремна хирургия.

Отказ от предоперативно гладуване на пациента

Дълго време гладуването беше рутинен метод за подготовка на пациента за операция. Това се основава на теоретичното предположение, че избягването на приема на храна намалява риска от аспирация на стомашно съдържимо.

Тази хипотеза беше поставена под въпрос през 1986 г. През 2003 г. MS Brady et al. публикува мета-анализ на 22 рандомизирани проучвания на предоперативно гладуване. Резултатите показват, че спирането на приема на каквито и да било течности 2 часа преди операцията не увеличава честотата на аспирационни усложнения при елективна хирургия в сравнение с тази при пациенти, които са гладували от полунощ до операция. Също така няма разлика в количеството на стомашното съдържание и нивото на рН.

Сега е известно, че предоперативното гладуване намалява гликогеновите резерви и предизвиква следоперативна инсулинова резистентност. В ранния следоперативен период, в отговор на хирургична агресия, има значително освобождаване на голямо количество хормони на стреса, като адреналин, норепинефрин, кортизол, глюкагон, катехоламини, както и голям брой възпалителни медиатори (цитокини). В резултат ефектът на инсулина намалява и се развива инсулинова резистентност.

Използвайки принципите на доказателствената медицина, е доказано, че предоперативното гладуване намалява гликогеновите резерви и предизвиква следоперативна инсулинова резистентност. В резултат на това използването на 150 ml декстроза (глюкоза) 2 часа преди операцията е оправдано, което също помага да се намали чувството на глад, жажда, дискомфорт, умора и съответно реакцията на стрес. В допълнение, въглехидратната терапия намалява загубите на азот в следоперативния период и предотвратява развитието на инсулинова резистентност.

Отказ от премедикация

Едно от условията за изпълнение на хирургичната програма "Fast-track" е отхвърлянето на премедикация с промяна в схемата за интраоперативна анестезия. Премедикацията е ефективна за коригиране на психоемоционалния статус, но не съответства на концепцията за "бърза" хирургия, тъй като увеличава времето за събуждане на пациента след приключване на хирургичната интервенция.

Традиционната схема на анестезия, включително премедикация, базирана на наркотичен аналгетик, може да бъде причина за прекомерна седация в следоперативния период, което се счита за важен фактор за развитието на следоперативна когнитивна дисфункция, което непредсказуемо удължава периода на рехабилитация за хирургични пациенти. За да се намали общата доза наркотични аналгетици, тези лекарства са изключени от премедикация.

Профилактика на тромбоемболични усложнения

В клиничната практика на лекар от всяка специалност, особено хирургия, навременната диагноза, лечение и, разбира се, профилактика на дълбока венозна тромбоза (DVT) и PE са изключително важни.

Венозни тромбоемболични усложнения (VTEC) е събирателен термин, който съчетава тромбоза на подкожната и дълбоките вени, както и белодробна емболия (РЕ). Честотата на дълбока венозна тромбоза и тромбоемболия на белодробната артерия в съвременните условия, като се вземат предвид предприетите превантивни мерки, варира според различни източници от 0 до 6,4%, докато при големи серии тази честота не надвишава 1%.

При пациенти с хирургичен профил източникът на PE в повече от 90% от случаите е тромбоза в системата на долната куха вена. Средно честотата им е 1 на 1000. Повече от 30% от случаите на белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза са пряко свързани с общи хирургически интервенции, при ортопедични операции честотата им вече е около 50%.

Известно е, че обширните хирургични интервенции, както всеки друг вид нараняване, включват механизма на системен възпалителен отговор, който се състои в производството и освобождаването на голямо количество биологично активни вещества в кръвта. Цитокиновата каскада активира левкоцитите и насърчава тяхната адхезия към съдовия ендотел. Мощните оксиданти, секретирани от активирани левкоцити, причиняват смъртта на ендотелните клетки с последващо излагане на субендотелния слой.

В допълнение, образуването на тромби се улеснява от освобождаването на тъканния тромбопластин в кръвния поток директно по време на изрязването на тъканите, което значително активира коагулационната система и продължителното обездвижване на пациентите в следоперативния период, което насърчава застоя на кръвта във венозното легло.

Предотвратяването на тромбоемболични усложнения при пациенти с повишен риск от тромбоза се използва широко в хирургичната практика и включва еластична компресия на долните крайници и използването на хепарини с ниско молекулно тегло. Многобройни проучвания са доказали ефективността на фармакологичната профилактика на VTEC, използвайки нефракциониран (UFH) и нискомолекулен хепарин (LMWH). В проучване, включващо 4195 пациенти, оперирани за дебелото черво и ректума, е показано, че фармакологичната профилактика намалява честотата на VTEC от 1,8% на 1,1%, както и общата смъртност от колоректален рак.

Антибиотична профилактика

Разбира се, един от най-важните критерии за ранна рехабилитация на пациентите е липсата на септични усложнения в следоперативния период. Според руското многоцентрово проучване ERGINI, инфекцията на хирургичния сайт (SSI) представлява около 15% от всички вътреболнични инфекции, развиващи се в спешните болници в Руската федерация.

Инфекциите на хирургичното място оказват голямо влияние върху продължителността на хоспитализацията на пациентите, когато възникнат, престоя на пациента в болницата се увеличава значително до 16,7 дни и цената на хоспитализацията се увеличава.

Микробното замърсяване на хирургичната рана е неизбежно дори при идеално спазване на правилата за асептика и антисептика. До края на операцията, в 80-90% от случаите, раните се засяват с различна микрофлора, най-често Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. и ешерихия коли ..

В проучвания, които са изследвали количественото съдържание на микроорганизми в тъканите в операционната зона, е показано, че при замърсяване над 105 микроорганизми на 1 g тъкан, рискът от RI се увеличава значително. Освен това свойствата на микроорганизмите са важни: способността им да причиняват инвазия, да произвеждат токсини (типични за грам-отрицателни микроорганизми), да се прикрепват и да оцеляват в тъканите на гостоприемника (типични за грам-положителните микроорганизми).

За да се предотвратят гнойни усложнения в следоперативния период, се използват антибактериални лекарства. Много проучвания показват, че кратък курс на профилактика, който започва малко преди разрязването на кожата, е толкова ефективен, колкото и дълъг курс (за 24 часа или повече). Спектърът на активност на предписаните антибиотици трябва да включва аеробни и анаеробни бактерии.

Проучванията за ефикасността на различни видове кожни лечения показват, че общата честота на следоперативни инфекции на рани е с 40% по-ниска в групата, където се използва концентриран алкохолен разтвор на хлорхексидин, отколкото в групата, където е използван повидон йод. Съществува обаче риск от нараняване и термични изгаряния, ако се използва диатермия в присъствието на алкохолни разтвори за лечение на кожата.

Интраоперативен период

Регионална анестезия и аналгетици с кратко действие

„Балансирана анестезия / аналгезия“ е в центъра на програмата за ускорено възстановяване на пациента след операция. Към днешна дата вече стана известно, че нуждата от дългодействащи анестетици е донякъде надценена и е придружена от забавяне на възстановяването поради неадекватен прием на течности и късно активиране на пациента в следоперативния период.

Въвеждането в клиничната практика на бързо и краткодействащи летливи (севофлуран) и интравенозни (пропофол) анестетици, опиоиди (ремифентанил) и мускулни релаксанти направи възможно разширяването на показанията за амбулаторни операции, съкращаването на периода на възстановяване и намаляването на необходимостта от дългосрочно наблюдение. Предпочитание се дава на лекарства с кратко действие - пропофол, мидазолам и ремифентанил - които правят анестезията по-управляема и съкращават времето за възстановяване след анестезия.

Използването на регионална епидурална и гръбначна (гръбначна) анестезия е придружено от подобрена белодробна функция, намален стрес върху сърдечно-съдовата система, по-малко чревна пареза и по-добра аналгезия.

Умишленото използване на регионална анестезия позволява не само ефективно да блокира импулсите на болката, но и до известна степен да изравни патофизиологичните промени, причинени от операция. Доказано е също така, че намалява риска и честотата на тромбоемболични, дихателни усложнения, инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, както и необходимостта от кръвопреливане и честотата на инфекциозни усложнения.

Доказано е, че следоперативният илеус е тясно свързан с болка, активиране на симпатиковата нервна система, причинено от хирургично излагане, блокада на аферентни болкови сигнали и еферентни симпатикови рефлекторни дъги, интра- и следоперативна епидурална анестезия минимизира ефекта на хирургичния стрес отговор върху чревната функция, ускорява възобновяването на перисталтиката, като по този начин осигурява ранно преминаване на метеоризъм и изпражнения.

При коремна хирургия блокадата на ноцицептивните стимули и еферентните симпатикови реакции минимизира ефекта от оперативната агресия върху червата, което помага да се ускори възобновяването на перисталтиката. Катетър, поставен преди операцията, може да се използва за продължителна епидурална аналгезия при непрекъснато приложение на лекарства чрез специална помпа.

Доказано е, че епидуралната анестезия намалява необходимостта от постоперативна употреба на опиати, което от своя страна може да повлияе на честотата на следоперативно гадене и повръщане. Епидуралната анестезия позволява сегментарна анестезия (например само средно-гръдните сегменти) и е оптималният метод за следоперативна аналгезия (с епидурален катетър). Такава анестезия може да се извърши в следоперативния период в продължение на няколко дни (средно три дни).

В проучване на VM Muehling et al. в групата пациенти, при които епидуралната аналгезия е използвана като един от компонентите на протокола "Fast-track" за белодробна резекция, се наблюдава намаляване на честотата на белодробните усложнения от 35 на 6,6%. В допълнение, с висока степен на доказателства е установено предимството на епидуралната аналгезия в сравнение с опиоидната аналгезия в следоперативния период с отворени хирургични интервенции във връзка с корекция на болката, удължената епидурална аналгезия по-добре намалява болката след 6, 24 и 72 часа от контролираната от пациента опиоидна аналгезия, (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) и 0,63, 95% CI (0,24- 1,01), съответно намаляване на честотата на следоперативно гадене и повръщане, както и пневмония (OR) 0,54; 95% CI (0,43-0,68), независимо от нивото на въвеждане на епидурален катетър).

Днес се наблюдава възраждане на интереса към инхалационната анестезия (IA), която отдавна е най-широко разпространена в света. Севофлуранът е първото лекарство за AI, регистрирано в Руската федерация. Натрупан е значителен опит за използването на тази упойка у нас и са публикувани голям брой произведения. Признатите предимства на съвременния AI включват добра управляемост и безопасност, бързо настъпване на ефект и прекратяване на анестетичното действие и точност на дозирането въз основа на минималната алвеоларна концентрация (MAC). Дълбочината на анестезията се променя чрез завъртане на копчето на изпарителя на апарата за анестезия, а MAC служи като възпроизводима референтна дълбочина.

Обещаващ метод е и катетеризация на хирургичната рана с въвеждане на разтвор на местни анестетици за следоперативна анестезия, което дава възможност за прехвърляне на пациенти в специализирани отделения. Въпреки това, наличието на катетър в епидуралното пространство или следоперативна рана ограничава подвижността и забавя рехабилитацията на пациентите, като има отрицателно въздействие върху времето на бързо съпровождане на хирургични пациенти.

Минимален хирургичен достъп и минимално инвазивна хирургия

Разбира се, обемът на операцията играе важна роля за рехабилитация на пациенти в следоперативния период. Но изборът на онлайн достъп също е много важен. Доказано е, че болката и белодробната дисфункция са по-рядко срещани, когато се използват напречни или наклонени разрези вместо дълъг вертикален лапаротомичен разрез, вероятно поради по-малко включени дерматоми.

Днес сме свидетели на разцвета на ерата на ендоскопската хирургия. Минимално инвазивната хирургия се отличава с по-малка тежест на синдрома на болката, относително нисък риск от усложнения и по-кратък престой в болница. Към днешна дата има надеждни данни за възможността за извършване на лапароскопски операции при заболявания, които най-често са причина за перитонит: остър апендицит, остър деструктивен холецистит, панкреатична некроза, перфорирани язви на стомаха и ДНК.

Също така, по-малко количество увреждане на перитонеума по време на лапароскопия намалява броя на адхезивните следоперативни усложнения, а минималната хирургична травма допринася за ранното възстановяване на всички функции на тялото, особено подвижността на тънките черва. Докато лапаротомията от своя страна е доста травматична намеса и от своя страна е способна да влоши стресовите разстройства, загубата на протеини и електролити, да потисне имунните защитни механизми в следоперативния период и да причини редица тежки усложнения.

Въпреки това, използването на лапароскопския подход, въпреки минималната травма на предната коремна стена, не облекчава пациентите от следоперативна болка. Причината за болката в следоперативния период по време на лапароскопски операции е дразнене на перитонеума с въглеродна киселина, образувана по време на хидратацията на въглероден диоксид, използван в карбоксиперитонеума.

При пациенти, оперирани при липса на газова инсуфлация с използване на изопневматичен режим с лапаролифтинг, практически няма следоперативна болка или тя е лека. Според L. Lindgren et al. Само 8% от пациентите, оперирани в режим на безгазова лапароскопия, се оплакват от следоперативна болка в рамото - в сравнение с 46% от оперираните с пневмоперитонеум.

Въпреки това, болката, причинена от лапароскопска хирургия, е по-малко силна от болката, причинена от лапаротомия. Рандомизираните проучвания демонстрират ефективността на лапароскопската хирургия спрямо отворения достъп при използване на ускорени рехабилитационни протоколи.

Адекватен обем на инфузията по време на операция

Основната цел на интраоперативната течна терапия е да се поддържа нормален ударен обем и хемодинамика, за да се осигури нормална перфузия на тъканите и органите. Основата на този подход е активната течна терапия, както и ранното използване на симпатомиметици и пресорни амини.

Неконтролираната инфузионна терапия на интраоперативния етап може да доведе до хипер- и хиповолемия. Известно е също така, че неконтролираното използване на пресорни амини поради вазоконстрикция може да доведе до анастомотична недостатъчност при коремна хирургия. Необходимото количество инфузия не може да бъде предварително определено като фиксиран обем разтвори, той трябва да бъде индивидуален за всеки пациент.

Хиперволемията, причинена от абсолютна или относителна излишност на волемичното натоварване, допринася за увеличаване на пропускливостта на капилярите и развитието на оток на тъканите, което може да послужи като основа за порочен кръг на изтичане на капилярите. Доказано е, че хиперволемията може да доведе до ятрогенен оток.

В условия на хиповолемия рискът от различни усложнения в следоперативния период също се увеличава. Чревната лигавица непрекъснато се регенерира, има висока степен на метаболитна активност и по този начин е изключително уязвима към исхемия. В допълнение, самата хирургична травма предизвиква каскада от патофизиологични реакции, които от своя страна водят до увеличаване на пропускливостта на капилярите и причиняват освобождаване на течни частици кръв извън съдовото легло. Дисбалансът в полза на кристалоидни разтвори и тяхното използване в обем от 5 ml / kg удвоява отока.

В това отношение концепцията за таргетна терапия (CNT) става все по-широко разпространена, което дава възможност да се индивидуализира назначаването на разтвори и вазоактивни лекарства въз основа на алгоритми за оценка на различни хемодинамични променливи. Установено е, че CNT дава възможност да се оптимизира състоянието на вътресъдовия сектор, като по този начин поддържа тъканната перфузия и оксигенация на правилното ниво, допринасяйки за подобряване на резултатите след големи хирургични интервенции.

Интраоперативна нормотермия

Съответствието с интраоперативната нормотермия като един от елементите на програмата "Fast-track" има за цел да помогне за предотвратяване на редица усложнения в ранния следоперативен период. Намаляването на температурата с 1-2 ° C по време на операцията може да доведе до периферна вазоконстрикция и намаляване на доставката на кислород до тъканите.

Развитието на интраоперативна хипотермия води до редица патологични реакции, в резултат на което се развива влошаване на хемостазата с увеличаване на интра- и следоперативната загуба на кръв, увеличаване на следоперативните тремори с повишена консумация на кислород и повишен риск от миокардна исхемия.

По-специално, понижението на температурата има отрицателен ефект върху системата за кръвосъсирване (повишен вискозитет на кръвта, удължаване на времето на съсирване, тромбоцитопения), имунната система (имуносупресия, свързана с нарушена фагоцитоза, активиране на системата на комплемента, производство на цитокини и антитела), сърдечно-съдовата система (намаляване сърдечен дебит, вазодилатация, повишено освобождаване на катехоламини). Доказано е, че осигуряването на нормотермия и предотвратяването на треперене водят до намаляване на броя на сърдечно-съдовите и инфекциозни усложнения, повишаване на хемодилуционната толерантност и по-бързо възстановяване след обща анестезия. Затоплянето на пациентите преди операцията също има положителен ефект върху поддържането на температурата.

Следоперативен период

Ефективно облекчаване на болката

Ключов елемент на концепцията за ускорено възстановяване е адекватното облекчаване на болката след операцията. Именно болката е основният дразнещ елемент на хирургичното лечение. Оптималният аналгетичен режим след голяма операция трябва да осигури достатъчно ниво на облекчаване на болката, да улесни ранната мобилизация, по-активно възстановяване на функцията на червата и храненето, а също така да не причинява усложнения.

Именно болката е основният субективен фактор, който забавя процеса на ускорена рехабилитация на пациентите. Сами по себе си следоперативните усещания за болка представляват само видимата част на айсберга, като са основната причина за развитието на патологичния следоперативен симптомокомплекс.

Следоперативната болка не само причинява психоемоционалния дискомфорт на пациента, но също така стимулира дейността на симпатоадреналната система, която при определени условия влияе отрицателно върху жизнените функции на органите, задейства механизмите за формиране на синдром на хронична следоперативна болка. Установено е, че ходът на следоперативния период и дългосрочните резултати от хирургично лечение се определят от качеството на облекчаване на болката.

Доста често се използват наркотични аналгетици за облекчаване на болката в ранния следоперативен период. Ефективната им аналгетична доза обаче често е близка до дозата, при която се развиват респираторна депресия, седация, пареза на стомашно-чревния тракт и дисфункция на пикочните и жлъчните пътища. Опиоидите също имат подчертан еметогенен ефект, увеличавайки честотата на епизодите на гадене и повръщане в следоперативния период, докато тежестта на еметогенния ефект е право пропорционална на приложената доза. Това се отразява негативно на състоянието на пациентите в следоперативния период, усложнява тяхното активиране, допринася за развитието на дихателни и тромбоемболични усложнения.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са едни от най-обещаващите и ефективни патогенетични агенти за блокиране на периферните рецептори за болка (ноцицептори). Днес класическата схема на аналгезия в следоперативния период, в рамките на програмата "Fast-track", включва комбинация от опиоиди, НСПВС и парацетамол. Назначаването на НСПВС при мултимодални режими за облекчаване на болката е разумно и ефективно, особено по отношение на превенцията на последиците от опиоидите.

Механизмът на действие на НСПВС е свързан с инхибиране на циклооксигеназа (СОХ) 1 и 2, потискане на синтеза на простагландини, в резултат на което се отбелязват изразени аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни ефекти. Заедно с централния аналгетичен ефект на НСПВС се отбелязва и тяхното периферно действие, свързано с антиексудативен ефект, което води до намаляване на натрупването на медиатори на болката и намаляване на механичното налягане върху болковите рецептори в тъканите.

Използването на средства от тази група позволява да се намали честотата на следоперативното гадене и повръщане, да се намали степента на седация, да се осигури ранна мобилизация и ентерално хранене.

Предотвратяване на гадене и повръщане

Проблемът с постоперативното гадене и повръщане се среща при 25-35% от всички хирургични пациенти и е основната причина за недоволството на пациентите от лечението, освен това поради това усложнение изписването от болницата често се забавя.

Към днешна дата профилактиката на гадене и повръщане се състои в назначаването на GCS, антиеметици, агонисти на серотонин и в отхвърлянето на наркотични аналгетици в следоперативния период. Въвеждането на дексаметазон в доза 4-8 mg в режима на премедикация и използването на ондансетрон в доза 4-8 mg на последния етап на анестезията може да намали честотата на това неприятно и опасно усложнение.

Доказано е, че епидуралната анестезия и напречната коремна блокада намаляват необходимостта от постоперативна употреба на опиати и това от своя страна може да повлияе на честотата на PONV. В допълнение към подобряването на благосъстоянието, ефективното предотвратяване на гадене и повръщане насърчава ранното начало на ентералното хранене и възстановяването на чревната перисталтика.

Ранно ентерално хранене

Традиционно въвеждането на пациенти в следоперативния период предвижда липса на ентерално хранене, интравенозна инфузия в продължение на 4-5 дни. Многобройни проучвания показват, че само заместващото парентерално хранене е придружено от увеличаване на септичните усложнения.

При тежко болни пациенти в следоперативния период често възникват състояния, в резултат на което настъпва централизация на кръвообращението. В резултат на това се нарушава адекватната перфузия и оксигенация на стомашно-чревния тракт. Това води до увреждане на клетките на чревния епител с нарушение на бариерната функция. Дегенеративни промени в чревната стена настъпват след няколко дни почивка и те напредват, въпреки осигуряването на пълноценно парентерално хранене.

Нарушенията се влошават, ако хранителните вещества липсват дълго време в лумена на стомашно-чревния тракт, тъй като клетките на лигавицата получават храна до голяма степен директно от химуса. Доказано е, че пълноценната функционална почивка на червата води до атрофия на лигавицата му.

Чревната лигавица служи и като защитна бариера, която изолира патогенните микроорганизми в кухината си от циркулиращата кръв. Ако тази бариера бъде унищожена, патогенните микроорганизми могат да нахлуят в лигавицата, като получат достъп до съдовете. Този процес се нарича транслокация. Последният, може би най-важната причина за латентен сепсис при тежко болни пациенти, се счита за първата стъпка към синдрома на полиорганната недостатъчност.

На свой ред, балансираният и правилно подбран ЕП помага да се намали тежестта на стресовата реакция на тялото и хиперкатаболизма, за по-бързо възстановяване на основните функции на червата. Ранното въвеждане на хранителни вещества в червата помага да се поддържа функционалната и структурна цялост на чревния епител, да се синтезира IgA чрез лимфоидна тъкан и да се намали бактериалната транслокация; намалява броят на инфекциозните усложнения.

Съществуват също доказателства, че директното навлизане на хранителни вещества в лумена на червата води до увеличаване на метаболитните процеси и подобряване на кръвообращението, което води до по-бързо възстановяване на функционалното състояние на чревната стена, нормализиране на протеиновия метаболизъм и повишен имунитет.

Ранното ентерално хранене може да съкрати времето за възстановяване на чревните функции, да ограничи обема на интравенозната инфузия, което също води до намаляване на риска от следоперативни усложнения.

Ранна мобилизация

Не на последно място, ранното мобилизиране е компонент на програма за ускорено възстановяване. Продължителният престой в леглото, в допълнение към субективните проблеми с възприемането на процеса на лечение и рецесията в благосъстоянието, увеличава честотата на тромбоемболичните усложнения, дихателните разстройства, намалява мускулната сила и увеличава риска от хемодинамични нарушения.

Доказано е, че ранната мускулна мобилизация и тренировка могат да подобрят дихателната функция и оксигенацията на тъканите, да намалят мускулната слабост и да намалят риска от тромбоза на дълбоките вени и белодробна емболия.

Активирането на пациента съгласно протокола "Fast-track" започва веднага след възобновяване на ориентацията в собствената му личност, пространство и време, възстановяване на способността за извършване на активни движения на тялото и крайниците, при условие че синдромът на болката е на ниво от 0-3 точки по визуалната аналогова скала и няма признаци на дихателен дистрес и кръвообращението.

Заключение

Обещаващите първоначални резултати, получени с програмата за ускорено възстановяване Fast-tcrack, повдигат въпроса за необходимостта от промяна на установената традиционна система за управление на пациентите с хирургична патология с цел подобряване на следоперативните резултати. Програмата за бърза хирургия изисква допълнително проучване на всеки от наличните елементи, както и разработването и въвеждането на нови елементи на практика.

Баснаев У. И., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков И. Е.

Не е тайна, че MikroTik произвежда рутери със софтуер-Baser и процесорът поема по-голямата част от обработката на трафика. Този подход има предимството да бъдеш можете да програмирате почти всяка функционалност и да поддържате относително еднаква система за всички устройства. Но по отношение на скоростта те винаги ще изостават от рутери със специализирани чипове.

Програмната обработка на пакети има няколко недостатъка:

1. Липса на скорост на проводника - процесор (особено едноядрен) не може да работи по-бързо от специализирани чипове.
2. Брави. При наистина големи обеми трафик (например DoS / DDoS), може да не успеете да се свържете с рутера дори през интерфейса на конзолата. цялото време на процесора ще бъде заето от обработка на трафика.
3. Сложност на мащабиране. Не можете да добавите модул, който увеличава скоростта на обработка на пакети в хардуера.

Разработчиците посещават различни хардуерни и софтуерни решения, за да подобрят ситуацията:

1. Switch-chip на евтини модели позволява обработка на Layer2 трафик, заобикаляйки процесора.
2. SoC с добър мрежов чип (CCR линия).
3. Използване на хардуерно криптиране
4. Те ще бъдат обсъдени за различни технологии, които намаляват броя на софтуерната обработка на пакети (FastPath и FastTrack).

SlowPath срещу FastPath

SlowPath е основният път на трафика през вътрешните подсистеми на MikroTik, той може да бъде доста разнообразен и колкото по-дълъг е пътят, толкова по-голямо е натоварването на процесора и толкова повече скоростта спада.

FastPath - алгоритми, които позволяват предаването на трафик без преминаване през достатъчно големи блокове за обработка.

Условия за използване и поддръжка на устройства

Повечето съвременни маршрутизатори и платки на MikroTik поддържат FastPath, но wiki има подробен списък:

Модел	Поддръжка на Ethernet интерфейси
Серия RB6xx	етер 1,2
Повечето от серията RB7xx	всички Ethernet портове
RB800	етер 1,2
Серия RB9xx	всички Ethernet портове
RB1000	всички Ethernet портове
Серия RB1100	етер1-11
Серия RB2011	всички Ethernet портове
Серия RB3011	всички Ethernet портове
Рутери от серията CRS	всички Ethernet портове
Рутери от серия CCR	всички Ethernet портове
Други устройства	Не се поддържа

И отделен списък за не-Ethernet интерфейси:

За да работи FastPath правилно, се изисква поддръжка както от входящия, така и от изходящия интерфейс. На интерфейсите трябва да се активират само хардуерни опашки.

Не на последно място, FastPath не харесва фрагментиран трафик. Ако пакетът е фрагментиран, той определено ще заседне на процесора.

FastPath и Bridge

Bridge е софтуерен интерфейс, използван за създаване на Layer2 комуникация между множество хардуерни (или софтуерни) интерфейси. Ако комбинирате 4 ethernet интерфейса в моста на маршрутизатора (и активирате hw \u003d да) и един безжичен, тогава трафикът между ethernet интерфейсите ще бъде заобиколен от софтуерния интерфейс, а трафикът между ethernet и безжичната мрежа ще използва софтуерния мост. На рутери с няколко чипа (например RB2011) трафикът между интерфейси от различни чипове ще използва възможностите на софтуерния мост (понякога, за да се намали натоварването, интерфейсите просто са свързани с кръпка и като цяло работи).

FatsPath - отнася се само за трафик, идващ през процесора (софтуерен мост), обикновено това е трафик между интерфейси от различни чипове, или опцията hw \u003d yes е деактивирана.

При пакетния поток трафикът, преминаващ през моста, изглежда така:

И по-подробно:

Включен е в настройките на моста (настройката е еднаква за всички интерфейси на моста) -\u003e -\u003e, там можете да видите и броячите.

За да работи FastPath в Bridge, трябва да са изпълнени следните условия:

1. Няма vlan конфигурация на мостовите интерфейси (мисля, че това не е от значение за серията CRS, където vlan е конфигуриран на хардуерно ниво, но може да греша)
2. Няма правила във / interface bridge filter и / interface bridge nat, това са същите блокове от втората схема, през които преминава рамката.
3. IP защитната стена не е активирана (use-ip-firwall \u003d no). Добра функция за улавяне на трафик и отстраняване на грешки в мрежата, но рядко се включва постоянно.
4. Не използвайте mesh и metarouter
5. Следното не работи на интерфейса: sniffer, факел и генератор на трафик.

FastPath и тунел

С две думи: тунелният интерфейс е капсулиране на някои пакети в полезния товар на други пакети. Ако продължите по PacketFlow, тогава червените линии маркират оригиналния пакет, син - оригиналният пакет, капсулиран в тунелен протоколен пакет (например ipip или gre; eoip получава (и идва от) в решението за свързване; с тунелния ipsec той все още е по-интересен, но не е свързан с fastpath).

Тунелният трафик в FastPath няма да се вижда в: защитна стена, опашки, hotspot, vrf, ip счетоводство. Но някои от пакетите ще продължат да се предават чрез SlowPath, това трябва да се вземе предвид при конфигурирането на защитната стена.

За да работи FastPath върху тунелни интерфейси, трябва да са изпълнени следните условия:

1. Не използвайте ipsec криптиране
2. Избягвайте фрагментация на пакети (конфигурирайте mtu правилно)
3. Активирайте allow-fast-path \u003d yes на интерфейса на тунела

FastPath и Layer3

Layer3 е предаването на пакети между подмрежи, рутерът изгражда маршрутни таблици и въз основа на тях препраща пакета към следващия хоп.

В пакетния поток транзитният трафик на мрежовия слой изглежда така:

отидете по-дълбоко

и дори по-дълбоко

За да работи FastPath на Layer3, трябва да са изпълнени следните условия:

1. Не добавяйте правила към защитната стена (изобщо, дори nat).
2. Не добавяйте записи към списъци с адреси.
3. Не конфигурирайте Simple Queues and Queues Tree за parent \u003d global или интерфейси, на които планирате да получите работещ FastPath.
4. Деактивирайте тракера за връзка. Въведена е опцията за автоматично, за да работи FastPath, когато в защитната стена няма правила.
5. Не използвайте / ip счетоводство.
6. Не използвайте / ip route vrf.
7. Не конфигурирайте / ip hotspot.
8. Не добавяйте правила на ipsec.
9. Кешът на маршрута трябва да бъде активиран.
10. Работещият sniffer, факелът и генераторът на трафик пречат на FastPath.

Той е включен в настройките на ip: -\u003e, там можете да видите и броячите на успешно обработени пакети.

Екранна снимка от домашния рутер. Имам доста заредена защитна стена, няколко винаги включени L2TP / IPSec връзки и опашки. Може дори да не мечтаете за FastPath.

FastTrack

Технология за маркиране на IP пакети за бързо преминаване през Packet Flow.

За да работи FastTrack, трябва да са изпълнени следните условия:

1. Кешът на маршрута и FastPath трябва да бъдат активирани и активни.
2. Правилна конфигурация на маркировката на трафика.
3. Работи само за UDP и TCP трафик.
4. Не използвайте mesh и metarouter.
5. Не използвайте активно: / инструмент mac-scan и / tool ip-scan.
6. Работещият шнюфер, факелът и генераторът на трафик пречат на FastTrack.

Трафикът, означен като fasttrack, няма да бъде обработен в:

1. Филтър за защитна стена (въпреки че това е противоречиво, ще ви покажа защо в примера);
2. Маншон за защитна стена;
3. IPSec;
4. Опашки с parrent \u003d global;
5. Гореща точка;

Ако нещо пречи на пакета за бързо проследяване, той ще бъде предаден като всички останали пакети по бавния път.

Активирано чрез добавяне на правило (вижте по-долу) към защитната стена. FastTrack маркира само пакети от установена връзка (можете също да маркирате нови, но тогава ще има проблеми с NAT). Филтърната таблица се използва, тъй като при маркиране на fasttrack при предварително маршрутизиране, отново ще има проблеми с NAT.

Синтетичен тест

FastPath	Проследяване на връзки	NAT	FastTrack	Скорост	процесор
-	-	-	-	~ 932Mb / сек	100% (мрежи, Ethernet)
+	-	-	-	~ 923Mb / сек	65-75% (мрежи, Ethernet, некласифицирани)
+	+	-	-	~ 680Mb / сек
+	+	+	-	~ 393Mb / сек	100% (работа в мрежа, защитна стена, Ethernet)
+	+	+	+	~ 911Mb / сек	60-80% (работа в мрежа, Ethernet, некласифициран)

И (за последния тест) какво е конфигурирано и как работи:
Правилата за филтриране продължават да обработват трафик (ако деактивирате разрешаването на установен, свързан трафик е спаднал), в postrouting + са уловени пакети mangle, които не са попаднали в FastTrack.

В Connection Tracker можете да проследявате FastTrack връзки под едноименния флаг.

В броячи -\u003e можете да видите, че FastTrack е активен и работи, но FastPath не е.

/ ip филтър за защитна стена добавяне на действие \u003d верига за бързо свързване \u003d състояние на връзката напред \u003d установено, свързано добавяне на действие \u003d приемане на верига \u003d състояние на връзката напред \u003d установено, свързано добавяне на действие \u003d приемане на верига \u003d състояние на връзката \u003d ново добавяне на действие \u003d капка chain \u003d forward / ip firewall mangle add action \u003d mark-packet chain \u003d postrouting connection-state \u003d установено, свързано new-packet-mark \u003d q1 passthrough \u003d no src-address \u003d 20.20.20.0 / 24 / ip firewall nat add action \u003d masquerade верига \u003d srcnat out-interface \u003d ether1

Вместо заключение

Трябва ли да го използвам или не?

• FastPath за Bridge - Определено да. Поне намалява натоварването на процесора.
• FastPath за тунели - Не. Работи скучно, изключва се, ако има криптиране.
• FastPath за Layer3 - Може би повечето от възможностите на рутера са загубени. В голям, затворен от дивия Интернет мрежата може да има своя (малка) печалба.
• FastPath за MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Активира се автоматично, ако е възможно. Няма отделна опция за управление.
• FastTrack - За домашни и SOHO конфигурации няма опашки и параноични защитни стени. Синтетичните тестове с един клиент изглеждат добре, на практика трябва много внимателно да наблюдавате трафика, който изтече покрай FastTrack, и да търсите причината.

Изключителна услуга, която позволява в присъствието на служител на летището, без да губи време и комфортно да премине през всички формалности на летището, като: регистрация, специален контрол, паспортен контрол, качване на самолет.

При пристигане Ще бъдете посрещнати на моста за качване, откаран чрез паспортен контрол във ВИП стаята, където ще бъде доставен багажа ви. При вас ще дойде митничар, за да попълни документите. Транспортът ще бъде отчетен.

Ако VIP услуга е резервирана за по-малко от 24 часа, цената на услугата се увеличава с 25%.

Осигуряването на бърз достъп до всички летищни формалности на летището в Барселона от 23.00 до 7.00, както и в празнични дни, предполага увеличение на цената на услугата с 25%. Неделя + 10%. Плащане с пари в брой или с карта.

На тръгванеможете също да използвате тази услуга. Трябва предварително да се договорим за мястото на срещата.

Услугата включва:

среща на летището,

бързо преминаване на регистрацията, специален контрол и паспортен контрол,