Zrýchlená služba na medzinárodných letiskách. Program zrýchleného zotavenia - Fast-Track chirurgia Čo je to fast track na letisku

Fast track je ideálne riešenie pre cestujúcich, ktorí si vážia svoj čas. Táto služba znamená absolvovanie všetkých formalít (registrácia na let, colná a pasová kontrola) v zrýchlenom režime a bez čakania v sprievode zástupcu letiska. Táto služba je veľmi obľúbená u častých cestujúcich a rodín s malými deťmi. Zrýchlená služba nie je v súčasnosti k dispozícii na všetkých letiskách. Ak táto služba nie je poskytovaná, môžete využiť možnosti VIP izieb, čo často znamená absolvovať všetky potrebné procedúry v miestnosti a bez čakania v rade.

Zrýchlené poplatky za služby na letiskách

• Pulkovo od 7500 rubľov.
• Žukovskij od 6500 rubľov.
• Turecko
  • Antalya od 130 eur,
  • Istanbul od 165 eur,
• Paríž od 120 eur,
• Miláno od 170 eur,
• Rím od 170 eur,
• Bangkok od 135 eur,
• Šanghaj od 210 eur,

- je to iba niekoľko miest, kde poskytujeme rýchle služby. Môžete si objednať VIP izbu, ktorá zahŕňa vybavovanie formalít v miestnosti bez fronty.

Čo zahŕňa služba Fast Track pri odchode

Po príprave na odlet na letisko sa cestujúci skontaktuje s asistentom a dohodne sa s ním na čase stretnutia, ktoré sa koná pri odbavovacích pultoch. Po prílete na letisko sa zamestnanec stretne s cestujúcim a sprevádza ho všetkými potrebnými formalitami (v závislosti od toho, či cestujúci pricestuje na medzinárodný let alebo na vnútroštátny let). Cestujúci teda absolvuje všetky procedúry v spoločenskej miestnosti, ale bez čakania v radoch a v zrýchlenom režime. Po absolvovaní všetkých bezpečnostných kontrol asistent nechá cestujúceho v bezcolnej zóne, alebo ho na žiadosť hosťa odvedie k nástupnej bráne.

Čo zahŕňa služba Fast Track pri príchode?

Príchod cestujúceho a zamestnanca letiska sa uskutočňuje buď pri východe z lietadla, alebo pred pasovou kontrolou. Potom už spoločne prechádzajú pasovou kontrolou, vyhýbajú sa frontu a vo výsledku v zrýchlenom režime. Asistent tiež pomáha pri získavaní batožiny cestujúceho a sprevádza hosťa pri východe z letiska.

Rýchla služba pre deti

Spravidla platí pre deti od 2 do 12 rokov zľava 50% a deti do 2 rokov zdarma.
Skupinové a rodinné cestovné sú populárne na mnohých medzinárodných letiskách. 2 deti do 12 rokov možno vypočítať ako 1 dospelú osobu.

Výhody objednania služby Fast Track od spoločnosti Travelmart

Napriek všetkým úspechom modernej medicíny zostáva percento pooperačných komplikácií na dosť vysokej úrovni. Na základe početných štúdií možno vyvodiť záver, že mnohé spôsoby liečby pacientov v perioperačnom období sú neúčinné, napríklad pôst pred operáciou, predĺžená predoperačná príprava čreva, rutinné používanie nazogastrických sond a drenáž pooperačných rán, predĺžený odpočinok v posteli.

Pri hľadaní riešenia problému zníženia počtu pooperačných komplikácií a urýchlenia rehabilitácie pacientov v pooperačnom období na konci 90. rokov v XX. Storočí navrhol dánsky anestéziológ-resuscitátor profesor N. Kehlet multimodálny program, ktorého hlavným cieľom bolo znížiť stresovú reakciu tela na operáciu. pacientov po elektívnom chirurgickom zákroku.

Tento program sa nazýva „Fast-Track Surgery“ (rýchla cesta v chirurgii). Koncept "zrýchleného sledovania" pokrýva všetky fázy perioperačnej liečby: predoperačnú, intraoperačnú a pooperačnú. Rastúci záujem o tento program sa odráža v brušnej chirurgii, onkológii, gynekológii, urológii a ďalších chirurgických odboroch.

• Predoperačné informácie o pacientovi.
• Odmietnutie od mechanickej prípravy čreva pred operáciou.
• Odmietnutie predoperačného hladovania pacienta a použitie špeciálnych sacharidových zmesí 2 hodiny pred operáciou.
• Odmietnutie premedikácie.
• Prevencia tromboembolických komplikácií.
• Antibiotická profylaxia.
• Minimálny operačný prístup a minimálne invazívna chirurgia.
• Adekvátny objem infúzie počas operácie.
• Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká.
• Vyvarujte sa rutinnej drenáže brucha.
• Peroperačná normotermia.
• Účinná úľava od bolesti v pooperačnom období.
• Prevencia nevoľnosti a zvracania. Včasná enterálna výživa.
• Včasná mobilizácia. (Wind J., 2006).

Program "Fast - track" nemá jasné hranice a striktne definované body, je to dynamicky sa rozvíjajúci koncept. Pri jeho vývoji zohráva dôležitú úlohu použitie nových techník, prístupy k liečbe, použitie nových farmakologických látok a obnova arzenálu lekárskych a diagnostických prístrojov.

V súčasnosti dochádza k aktívnemu vývoju nových komponentov, ako sú technológie šetriace krv, cielená infúzna terapia, prevencia kognitívnych porúch v perioperačnom období, ktoré si vyžadujú ďalšie štúdium.

Predoperačné obdobie

Informácie o pacientovi

V predoperačnom štádiu sa s pacientom zhovára chirurg a anesteziológ-resuscitátor. Úlohou lekárov je vysvetliť pacientovi plán jeho liečby. Je dôležité zamerať sa na úlohu samotného pacienta: vysvetliť význam včasnej aktivácie po operácii, význam včasnej enterálnej výživy a dychové cvičenia.

Je dokázané, že detailné informácie o chirurgickom zákroku a anestetickom manažmente, opis toho, čo sa s nimi stane v perioperačnom období, pomáha znižovať strach a úzkosť a skracuje dĺžku pobytu v nemocnici.

V rámci programu „Fast-track“ hrá dôležitú úlohu pri liečbe pacienta anesteziológ - resuscitátor. Hlavnou úlohou je predoperačné hodnotenie stavu pacienta, príprava pacienta na operáciu, ktorá spočíva v náprave existujúcich porúch spojených so základnou a sprievodnou patológiou.

Vyhýbajte sa mechanickej príprave čreva

Po mnoho rokov sa mechanická príprava pred operáciou považovala za rutinný postup. To bolo doložené hypotézou, že čistenie čriev by znížilo bakteriálnu kontamináciu čreva a to by zase znížilo počet pooperačných komplikácií (absces, peritonitída, únik črevnej anastomózy, infekcia rany) počas operácií sprevádzaných otvorením jej lúmenu.

Na rozdiel od tradičných predstáv tento typ prípravy vedie k dehydratácii, predĺženej pooperačnej paréze gastrointestinálneho traktu. Príprava klystírom nemá žiadne výhody a najmä z hľadiska nekonzistencie anastomóz infekcií rán a iných komplikácií je nutná následná operácia.

Použitie regionálnej epidurálnej a spinálnej (spinálnej) anestézie je sprevádzané zlepšením funkcie pľúc, znížením stresu na kardiovaskulárny systém, menšou parézou čriev a lepšou analgéziou.

Zámerné použitie regionálnej anestézie umožňuje nielen účinne blokovať bolestivé impulzy, ale do istej miery vyrovnať aj patofyziologické zmeny spôsobené chirurgickým zákrokom. Taktiež sa preukázalo, že znižuje riziko a výskyt tromboembolických, respiračných komplikácií, infarktu myokardu, zlyhania obličiek, ako aj potrebu transfúzie krvi a výskytu infekčných komplikácií.

Je dokázané, že pooperačný ileus úzko súvisí s bolesťou, aktiváciou sympatického nervového systému spôsobenou chirurgickým zákrokom, blokovaním aferentných signálov bolesti a eferentných oblúkov reflexu sympatiku, intra- a pooperačná epidurálna anestézia minimalizuje účinok reakcie na chirurgický stres na funkciu čreva, urýchľuje obnovenie peristaltiky a poskytuje

Po dlhú dobu bol pôst rutinnou metódou prípravy pacienta na operáciu. Toto bolo založené na teoretickom predpoklade, že vyhýbanie sa príjmu potravy znižuje riziko aspirácie žalúdočného obsahu.

Táto hypotéza bola prvýkrát spochybnená v roku 1986. V roku 2003 MS Brady a kol. publikoval metaanalýzu 22 randomizovaných štúdií predoperačného hladovania. Výsledky ukázali, že prerušenie podávania akýchkoľvek tekutín 2 hodiny pred chirurgickým zákrokom nezvýšilo výskyt aspiračných komplikácií pri elektívnom chirurgickom zákroku v porovnaní s pacientmi, ktorí sa postili od polnoci po operácii. Taktiež sa nezistili rozdiely v množstve žalúdočného obsahu a jeho úrovni pH.

Teraz je známe, že predoperačný pôst znižuje zásoby glykogénu a indukuje pooperačnú inzulínovú rezistenciu. V ranom pooperačnom období dochádza v reakcii na chirurgickú agresiu k výraznému uvoľňovaniu veľkého množstva stresových hormónov, ako je adrenalín, noradrenalín, kortizol, glukagón, katecholamíny, ako aj k veľkému množstvu zápalových mediátorov (cytokínov). Vďaka tomu klesá účinok inzulínu a vzniká inzulínová rezistencia.

Pomocou princípov medicíny založenej na dôkazoch sa preukázalo, že predoperačné hladovanie znižuje zásoby glykogénu a indukuje pooperačnú inzulínovú rezistenciu. Vo výsledku je použitie 150 ml dextrózy (glukózy) 2 hodiny pred chirurgickým zákrokom oprávnené, čo tiež pomáha znižovať pocit hladu, smädu, nepohodlia, únavy a následne aj stresovej reakcie. Sacharidová terapia navyše v pooperačnom období znížila straty dusíka a zabránila rozvoju inzulínovej rezistencie.

Odmietnutie premedikácie

Jednou z podmienok vykonávania chirurgického programu „Fast-track“ je odmietnutie premedikácie so zmenou schémy intraoperačnej anestézie. Premedikácia je účinná na korekciu psychoemotionálneho stavu, ale nezodpovedá konceptu „rýchlej“ operácie, pretože zvyšuje čas prebudenia pacienta po dokončení chirurgického zákroku.

Tradičná schéma anestézie, vrátane premedikácie na základe narkotického analgetika, môže byť príčinou nadmernej sedácie v pooperačnom období, ktorá sa považuje za významný faktor v rozvoji pooperačnej kognitívnej dysfunkcie, čo nepredvídateľne predlžuje rehabilitačné obdobie u chirurgických pacientov. Na zníženie celkovej dávky narkotických analgetík sú tieto lieky vylúčené z premedikácie.

Prevencia tromboembolických komplikácií

V klinickej praxi lekára akejkoľvek špecializácie, najmä chirurgického, je mimoriadne dôležitá včasná diagnostika, liečba a samozrejme prevencia hlbokej žilovej trombózy (DVT) a PE.

Venózne tromboembolické komplikácie (VTEC) je súhrnný pojem kombinujúci trombózu safénových a hlbokých žíl, ako aj pľúcnu embóliu (PE). Frekvencia hlbokej žilovej trombózy a tromboembolizmu pľúcnej tepny v moderných podmienkach, berúc do úvahy prijaté preventívne opatrenia, kolíše podľa rôznych zdrojov od 0 do 6,4%, zatiaľ čo vo veľkých sériách táto frekvencia nepresahuje 1%.

U pacientov s chirurgickým profilom je zdrojom PE vo viac ako 90% prípadov trombóza v systéme dolnej dutej žily. V priemere je ich frekvencia 1 z 1 000. Viac ako 30% prípadov pľúcnej embólie a hlbokej žilovej trombózy priamo súvisí s celkovými chirurgickými zákrokmi, pri ortopedických operáciách je ich frekvencia už okolo 50%.

Je známe, že rozsiahle chirurgické zákroky, ako každý iný typ poranenia, zahŕňajú mechanizmus systémovej zápalovej reakcie, ktorý spočíva v produkcii a uvoľňovaní veľkého množstva biologicky aktívnych látok do krvi. Cytokínová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje ich adhéziu k vaskulárnemu endotelu. Silné oxidanty vylučované aktivovanými leukocytmi spôsobujú smrť endotelových buniek s následnou expozíciou subendoteliálnej vrstvy.

Tvorba trombov je navyše uľahčená uvoľňovaním tkanivového tromboplastínu do krvi priamo počas excízie tkaniva, čo významne aktivuje koagulačný systém, a predĺženou imobilizáciou pacientov v pooperačnom období, čo podporuje stagnáciu krvi v žilovom lôžku.

Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov so zvýšeným rizikom trombózy je v chirurgickej praxi široko používaná a zahŕňa elastickú kompresiu dolných končatín a použitie nízkomolekulárnych heparínov. Početné štúdie preukázali účinnosť farmakologickej prevencie VTEC s použitím nefrakcionovaného (UFH) a nízkomolekulárneho heparínu (LMWH). V štúdii zahŕňajúcej 4 195 pacientov operovaných na hrubom čreve a konečníku sa preukázalo, že farmakologická profylaxia znižuje výskyt VTEC z 1,8% na 1,1%, ako aj celkovú úmrtnosť na kolorektálny karcinóm.

Antibiotická profylaxia

Samozrejme, jedným z najdôležitejších kritérií pre včasnú rehabilitáciu pacientov je absencia septických komplikácií v pooperačnom období. Podľa ruskej multicentrickej štúdie ERGINI predstavuje infekcia chirurgickým nálezom (SSI) asi 15% všetkých nozokomiálnych infekcií vyvíjajúcich sa v pohotovostných nemocniciach v Ruskej federácii.

Infekcie miesta chirurgického zákroku majú veľký vplyv na trvanie hospitalizácie pacientov, keď sa vyskytnú, pobyt pacienta v nemocnici sa výrazne zvýši až na 16,7 dňa a náklady na hospitalizáciu sa zvýšia.

Mikrobiálna kontaminácia chirurgickej rany je nevyhnutná aj pri ideálnom dodržiavaní pravidiel aseptiky a antisepsy. Na konci operácie sa v 80 - 90% prípadov naočkujú rany rôznou mikroflórou, najčastejšie Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. a Escherichia coli ..

V štúdiách, v ktorých sa študoval kvantitatívny obsah mikroorganizmov v tkanivách v operovanej oblasti, sa preukázalo, že pri kontaminácii vyššej ako 105 mikroorganizmov na 1 g tkaniva významne stúpa riziko RI. Okrem toho sú dôležité vlastnosti mikroorganizmov: ich schopnosť spôsobiť inváziu, produkovať toxíny (typické pre gramnegatívne mikroorganizmy), pripojiť sa a prežiť v hostiteľských tkanivách (typické pre grampozitívne mikroorganizmy).

Aby sa zabránilo hnisavým komplikáciám v pooperačnom období, používajú sa antibakteriálne lieky. Mnoho štúdií ukázalo, že krátka profylaxia, ktorá sa začína krátko pred rezom na koži, je rovnako účinná ako dlhá kúra (trvajúca 24 hodín alebo viac). Spektrum aktivity predpísaných antibiotík by malo zahŕňať aeróbne a anaeróbne baktérie.

Štúdie týkajúce sa účinnosti rôznych typov ošetrenia kože ukázali, že celkový výskyt pooperačných infekcií rán bol o 40% nižší v skupine, kde sa používal koncentrovaný alkoholový roztok chlórhexidínu, ako v skupine, kde sa používal povidón jód. Ak sa však na ošetrenie pokožky používa diatermia v prítomnosti alkoholových roztokov, existuje riziko poranenia a popálenia.

Peroperačné obdobie

Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká

„Vyvážená anestézia / analgézia“ je stredobodom urýchleného programu zotavenia pacienta po operácii. Doteraz je už známe, že potreba dlhodobo pôsobiacich anestetík je trochu nadhodnotená a je sprevádzaná oneskorením zotavenia v dôsledku nedostatočného príjmu tekutín a neskorej aktivácie pacienta v pooperačnom období.

Zavedenie rýchlo a krátkodobo pôsobiacich prchavých (sevoflurán) a intravenóznych (propofol) anestetík, opioidov (remifentanil) a svalových relaxancií do klinickej praxe umožnilo rozšíriť indikácie pre ambulantné operácie, skrátiť obdobie zotavenia a znížiť potrebu dlhodobého sledovania. Uprednostňujú sa krátkodobo pôsobiace lieky - propofol, midazolam a remifentanil, ktoré zvyšujú zvládnuteľnosť anestézie a skracujú čas na zotavenie po anestézii.

{!LANG-f8d0a7906480bad0c1e51bbc0829fc2a!}

{!LANG-0d4f9dd42cde5c95a687e3198332400c!}

{!LANG-d6eb7a6032dd6c860b7501c9eb9ca86f!}

{!LANG-93a75bdbf3c4449c0c94da04ffbbea1e!}

{!LANG-b0c324fa9b7216e8b24684e1bd444a80!}

V štúdii VM Muehling et al. v skupine pacientov, u ktorých bola epidurálna analgézia použitá ako jedna zo zložiek protokolu "Fast - track" pre resekciu pľúc, došlo k poklesu incidencie pľúcnych komplikácií z 35 na 6,6%. Okrem toho bola s vysokým stupňom dôkazov preukázaná výhoda epidurálnej analgézie v porovnaní s opioidnou analgéziou v pooperačnom období s otvorenými chirurgickými zákrokmi vo vzťahu ku korekcii bolesti. Predĺžená epidurálna analgézia zlepšila úľavu od bolesti o 6, 24 a 72 hodín ako pacientom kontrolovaná opioidná analgézia (priemerný rozdiel (HR) 1,74, 95% CI (1,30 - 2,19), 0,99, 95% CI (0,65 - 1,33) a 0,63, 95% CI (0,24 - 1,01), v uvedenom poradí, zníženie výskytu pooperačnej nevoľnosti a zvracania, ako aj zápalu pľúc (OR) 0,54; 95% CI (0,43-0,68), bez ohľadu na úroveň zavedenia epidurálneho katétra).

Dnes sa oživuje záujem o inhalačnú anestéziu (IA), ktorá je dlhodobo najrozšírenejšia na svete. Sevofluran bol prvým liekom na AI registrovaným v Ruskej federácii. S používaním tohto anestetika v našej krajine sa zhromaždili značné skúsenosti a bolo publikovaných veľké množstvo prác. Medzi známe výhody modernej AI patrí dobrá ovládateľnosť a bezpečnosť, rýchly nástup účinku a zastavenie anestetického účinku a presnosť dávkovania na základe minimálnej alveolárnej koncentrácie (MAC). Hĺbka anestézie sa mení otočením gombíka vaporizéra na anestéziologickom prístroji a MAC slúži ako reprodukovateľný hĺbkový sprievodca.

Sľubnou metódou je tiež katetrizácia operačnej rany zavedením roztoku lokálnych anestetík na pooperačnú anestéziu, ktorá umožňuje prevoz pacientov na špecializované oddelenia. Prítomnosť katétra v epidurálnom priestore alebo pooperačná rana však obmedzuje pohyblivosť a spomaľuje rehabilitáciu pacientov, čo má negatívny vplyv na načasovanie rýchleho sprevádzania chirurgických pacientov.

Minimálny chirurgický prístup a minimálne invazívny chirurgický zákrok

Dôležitú úlohu pri rehabilitácii pacientov v pooperačnom období samozrejme zohráva objem operácie. Ale výber online prístupu je tiež veľmi dôležitý. Ukázalo sa, že bolesť a pľúcna dysfunkcia sú menej časté, ak sa namiesto dlhého vertikálneho laparotomického rezu použijú priečne alebo šikmé rezy, pravdepodobne kvôli menšiemu počtu zapojených dermatómov.

Dnes sme svedkami rozkvetu éry endoskopickej chirurgie. Minimálne invazívna chirurgia sa vyznačuje menšou závažnosťou bolestivého syndrómu, relatívne nízkym rizikom komplikácií a kratšou dobou hospitalizácie. K dnešnému dňu existujú spoľahlivé údaje o možnosti vykonávania laparoskopických operácií pri chorobách, ktoré sú najčastejšie príčinou peritonitídy: akútna apendicitída, akútna deštruktívna cholecystitída, pankreatická nekróza, perforované žalúdočné vredy a DNA.

Menšie množstvo poškodenia pobrušnice počas laparoskopie tiež znižuje počet adhezívnych pooperačných komplikácií a minimálna chirurgická trauma prispieva k skorému obnoveniu všetkých funkcií tela, najmä pohyblivosti tenkého čreva. Zatiaľ čo laparotómia je zase dosť traumatizujúca intervencia a je schopná prehĺbiť stresové poruchy, stratu bielkovín a elektrolytov, potlačiť mechanizmy imunitnej obrany v pooperačnom období a spôsobiť množstvo závažných komplikácií.

Použitie laparoskopického prístupu však napriek minimálnym traumatizáciám prednej brušnej steny pacientov nezbavuje pooperačných bolestí. Príčinou bolesti v pooperačnom období počas laparoskopických operácií je podráždenie pobrušnice kyselinou uhličitou, ktorá vzniká pri hydratácii oxidu uhličitého použitého v karboxyperitoneu.

U pacientov operovaných v neprítomnosti plynovej insuflácie pomocou izopneumatického režimu s laparoliftingom pooperačné bolesti prakticky nie sú alebo sú mierne. Podľa L. Lindgrena a spol., Iba 8% pacientov operovaných v bezplynovom laparoskopickom režime sa sťažovalo na pooperačné bolesti v ramene - v porovnaní so 46% pacientov operovaných pomocou pneumoperitonea.

Bolesť spôsobená laparoskopickým chirurgickým zákrokom je však menej silná ako bolesť spôsobená laparotómiou. Randomizované štúdie preukázali účinnosť laparoskopickej chirurgie oproti otvorenému prístupu pri použití zrýchlených rehabilitačných protokolov.

Adekvátny objem infúzie počas operácie

Hlavným cieľom intraoperačnej tekutinovej terapie je udržiavať normálny objem mŕtvice a hemodynamiku, aby sa zabezpečilo normálne prekrvenie tkanív a orgánov. Základom tohto prístupu je terapia aktívnymi tekutinami, ako aj včasné použitie sympatomimetík a presorických amínov.

Nekontrolovaná infúzna terapia v peroperačnom štádiu môže viesť k hyper- a hypovolémii. Je tiež známe, že nekontrolované použitie presorických amínov v dôsledku vazokonstrikcie môže viesť k anastomotickému zlyhaniu pri brušnej chirurgii. Množstvo požadovanej infúzie nemožno vopred určiť ako fixný objem roztokov, musí byť pre každého pacienta individuálny.

Hypervolémia spôsobená absolútnou alebo relatívnou redundanciou volemickej záťaže prispieva k zvýšeniu kapilárnej permeability a vzniku edému tkaniva, čo môže slúžiť ako základ pre začarovaný kruh kapilárnych únikov. Je dokázané, že hypervolémia môže viesť k iatrogénnemu edému.

V podmienkach hypovolémie sa zvyšuje aj riziko rôznych komplikácií v pooperačnom období. Črevná sliznica sa neustále regeneruje, má vysoký stupeň metabolickej aktivity, a preto je mimoriadne citlivá na ischémiu. Okrem toho samotná chirurgická trauma spúšťa kaskádu patofyziologických reakcií, ktoré naopak vedú k zvýšeniu kapilárnej permeability a spôsobujú uvoľňovanie kvapalných častíc krvi mimo vaskulárne lôžko. Nerovnováha v prospech roztokov kryštaloidov a ich použitia v objeme 5 ml / kg zdvojnásobuje edém.

V tomto ohľade si získava obľubu koncept cielenej terapie (CNT), ktorý umožňuje individualizáciu podávania roztokov a vazoaktívnych liekov na základe algoritmov na hodnotenie rôznych hemodynamických premenných. Zistilo sa, že CNT umožňuje optimalizovať stav intravaskulárneho sektoru, čím udržuje perfúziu a okysličovanie tkanív na správnej úrovni, čo prispieva k zlepšeniu výsledkov po veľkých chirurgických zákrokoch.

Peroperačná normotermia

Dodržiavanie intraoperačnej normotermie ako jedného z prvkov programu „Fast-track“ má pomôcť predchádzať mnohým komplikáciám v ranom pooperačnom období. Pokles teploty o 1–2 ° C počas operácie môže viesť k periférnej vazokonstrikcii a zníženiu dodávky kyslíka do tkanív.

Vývoj intraoperačnej hypotermie zahŕňa množstvo patologických reakcií, v dôsledku ktorých sa zhoršuje hemostáza so zvýšením intra- a pooperačnej straty krvi, zvýšením pooperačných chvení so zvýšenou spotrebou kyslíka a so zvýšeným rizikom ischémie myokardu.

Predovšetkým zníženie teploty má negatívny vplyv na systém zrážania krvi (zvýšená viskozita krvi, predĺžený čas zrážania, trombocytopénia), imunitný systém (imunosupresia spojená so zhoršenou fagocytózou, aktivácia systému komplementov, produkcia cytokínov a protilátok), kardiovaskulárny systém (pokles srdcový výdaj, vazodilatácia, zvýšené uvoľňovanie katecholamínov). Je dokázané, že poskytnutie normotermie a prevencia chvenia vedú k zníženiu počtu kardiovaskulárnych a infekčných komplikácií, zvýšeniu hemodilučnej tolerancie a rýchlejšiemu zotaveniu po celkovej anestézii. Zahrievanie pacientov pred operáciou má tiež pozitívny vplyv na udržiavanie teploty.

Pooperačné obdobie

Účinná úľava od bolesti

Kľúčovým prvkom koncepcie zrýchleného zotavenia je adekvátna pooperačná úľava od bolesti. Je to bolesť, ktorá je hlavným dráždiacim prvkom chirurgickej liečby. Optimálny analgetický režim po závažnom chirurgickom zákroku by mal poskytnúť dostatočnú úroveň úľavy od bolesti, uľahčiť včasnú mobilizáciu, aktívnejšie obnoviť činnosť a výživu čriev a nespôsobovať komplikácie.

Práve bolesť je hlavným subjektívnym faktorom, ktorý spomaľuje proces rýchlej rehabilitácie pacientov. Pooperačné pocity bolesti samy o sebe predstavujú iba viditeľnú časť ľadovca, ktorá je hlavnou príčinou vývoja patologického komplexu pooperačných symptómov.

Pooperačná bolesť spôsobuje pacientovi nielen psychoemočné nepohodlie, ale stimuluje aj činnosť sympatoadrenálneho systému, ktorý za určitých podmienok negatívne ovplyvňuje životne dôležité funkcie orgánov, spúšťa mechanizmy vzniku syndrómu chronickej pooperačnej bolesti. Zistilo sa, že priebeh pooperačného obdobia a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby sú určené kvalitou anestézie.

Pomerne často sa na úľavu od bolesti v ranom pooperačnom období používajú narkotické analgetiká. Avšak ich účinná analgetická dávka sa často blíži k dávke, pri ktorej sa vyvinie respiračná depresia, sedácia, paréza gastrointestinálneho traktu a dysfunkcia močových a žlčových ciest. Opioidy majú tiež výrazný emetogénny účinok, ktorý zvyšuje frekvenciu epizód nevoľnosti a zvracania v pooperačnom období, zatiaľ čo závažnosť emetogénneho účinku je priamo úmerná podanej dávke. To negatívne ovplyvňuje stav pacientov v pooperačnom období, komplikuje ich aktiváciu, prispieva k rozvoju respiračných a tromboembolických komplikácií.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú jedným z najsľubnejších a najúčinnejších patogenetických látok na blokovanie receptorov periférnej bolesti (nociceptory). Dnes klasická schéma analgézie v pooperačnom období, ktorá je súčasťou programu „Fast-track“, obsahuje kombináciu opioidov, NSAID a paracetamolu. Vymenovanie NSAID v multimodálnych režimoch zmierňovania bolesti je rozumné a účinné, najmä pokiaľ ide o prevenciu následného účinku opioidov.

Mechanizmus účinku NSAID je spojený s inhibíciou cyklooxygenázy (COX) 1 a 2, potlačením syntézy prostaglandínov, v dôsledku čoho sú zaznamenané výrazné analgetické, antipyretické a protizápalové účinky. Spolu s centrálnym analgetickým účinkom NSAID sa zaznamenáva aj ich periférny účinok spojený s antiexudatívnym účinkom, ktorý vedie k zníženiu akumulácie mediátorov bolesti a zníženiu mechanického tlaku na receptory bolesti v tkanivách.

Použitie finančných prostriedkov tejto skupiny umožňuje znížiť frekvenciu pooperačnej nevoľnosti a zvracania, znížiť stupeň sedácie, zabezpečiť včasnú mobilizáciu a enterálnu výživu.

Prevencia nevoľnosti a zvracania

Problém pooperačnej nevoľnosti a zvracania sa vyskytuje u 25-35% všetkých chirurgických pacientov a je hlavnou príčinou nespokojnosti pacientov s liečbou, navyše kvôli tejto komplikácii sa často oneskoruje prepustenie z nemocnice.

Prevencia nevoľnosti a zvracania doteraz spočíva v vymenovaní GCS, antiemetík, agonistov serotonínu a v odmietnutí narkotických analgetík v pooperačnom období. Zavedenie dexametazónu v dávke 4 - 8 mg do premedikačného režimu a použitie ondansetrónu v dávke 4 - 8 mg v konečnej fáze anestézie môže znížiť výskyt tejto nepríjemnej a nebezpečnej komplikácie.

Ukázalo sa, že epidurálna anestézia a priečna brušná blokáda znižujú potrebu pooperačného užívania opiátov, čo môže zase ovplyvniť výskyt PONV. Účinná prevencia nauzey a vracania okrem zlepšenia pohody podporuje skorý nástup enterálnej výživy a obnovenie intestinálnej motility.

Včasná enterálna výživa

Tradične zavedenie pacientov v pooperačnom období zahŕňa absenciu enterálnej výživy, intravenóznu infúziu počas 4-5 dní. Početné štúdie preukázali, že práve náhradná parenterálna výživa je sprevádzaná nárastom septických komplikácií.

U ťažko chorých pacientov v pooperačnom období často vznikajú stavy, v dôsledku ktorých dochádza k centralizácii krvného obehu. V dôsledku toho je narušená adekvátna perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu buniek črevného epitelu s narušenou bariérovou funkciou. Degeneratívne zmeny v črevnej stene nastávajú po niekoľkých dňoch odpočinku a prechádzajú napriek poskytovaniu dostatočnej parenterálnej výživy v plnom rozsahu.

Poruchy sa zhoršujú, ak v lúmene gastrointestinálneho traktu nie sú dlhší čas prítomné živiny, pretože bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z chymu. Je dokázané, že úplný funkčný zvyšok čreva vedie k atrofii jeho sliznice.

Črevná sliznica slúži tiež ako ochranná bariéra, ktorá izoluje patogénne mikroorganizmy v jej dutine od cirkulujúcej krvi. Ak je táto bariéra zničená, môžu patogénne mikroorganizmy napadnúť sliznicu a získať prístup k cievam. Tento proces sa nazýva translokácia. Posledná zmienka, pravdepodobne najdôležitejšia príčina latentnej sepsy u ťažko chorých pacientov, sa považuje za prvý krok k syndrómu zlyhania viacerých orgánov.

Vyvážený a správne zvolený EP zase pomáha znižovať závažnosť stresovej reakcie tela a hyperkatabolizmu a rýchlejšie obnovovať základné funkcie čreva. Včasné zavedenie živín do čreva pomáha udržiavať funkčnú a štrukturálnu integritu črevného epitelu, syntetizovať IgA lymfatickým tkanivom a znižovať bakteriálnu translokáciu; počet infekčných komplikácií je znížený.

Existujú tiež dôkazy, že priamy vstup výživných látok do črevného lúmenu vedie k zvýšeniu metabolických procesov a zlepšeniu krvného obehu, čo má za následok rýchlejšie obnovenie funkčného stavu črevnej steny, normalizáciu metabolizmu bielkovín a zvýšenie imunity.

Včasná enterálna výživa môže skrátiť čas zotavenia črevných funkcií, obmedziť objem intravenóznej infúzie, čo tiež vedie k zníženiu rizika pooperačných komplikácií.

Včasná mobilizácia

V neposlednom rade je včasná mobilizácia súčasťou zrýchleného programu obnovy. Dlhodobý pobyt v posteli okrem subjektívnych problémov vnímania liečebného procesu a recesie v pohode zvyšuje frekvenciu tromboembolických komplikácií, porúch dýchania, znižuje svalovú silu a zvyšuje riziko hemodynamických porúch.

Je dokázané, že včasná mobilizácia a tréning svalov môže zlepšiť dýchacie funkcie a okysličenie tkanív, znížiť svalovú slabosť a znížiť riziko hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.

Aktivácia pacienta podľa protokolu „Fast-track“ začína bezprostredne po obnovení orientácie vo vlastnej osobnosti, priestore a čase, obnovenie schopnosti vykonávať aktívne pohyby tela a končatín za predpokladu, že bolestivý syndróm je na vizuálnej analógovej škále na úrovni 0-3 bodov a nie sú prítomné známky respiračnej tiesne. a krvný obeh.

Záver

Sľubné počiatočné výsledky dosiahnuté pomocou programu urýchleného zotavenia Fast-tcrack vyvolávajú otázku potreby zmeny zavedeného tradičného systému riadenia pacientov s chirurgickou patológiou s cieľom zlepšiť pooperačné výsledky. Program rýchlej chirurgie vyžaduje ďalšie štúdium každého z dostupných prvkov, ako aj vývoj a zavedenie nových prvkov do praxe.

Basnaev U. I., Michailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Nie je žiadnym tajomstvom, že spoločnosť MikroTik vyrába routery Software-Baser a CPU preberá väčšinu spracovania prenosu. Výhodou tohto prístupu je, že je môžete naprogramovať takmer akúkoľvek funkcionalitu a zachovať relatívne jednotný systém pre všetky zariadenia. Čo sa týka rýchlosti, budú ale vždy zaostávať za routermi so špecializovanými čipmi.

Programové spracovanie paketov má niekoľko nevýhod:

1. Nedostatok rýchlosti drôtu - procesor (najmä jednojadrový) nemôže pracovať rýchlejšie ako špecializované čipy.
2. Zámky. Pri skutočne veľkých objemoch prenosu (napríklad DoS / DDoS) sa možno nebudete môcť pripojiť k smerovaču ani cez rozhranie konzoly. celý čas procesora bude obsadený spracovaním prenosu.
3. Zložitosť škálovania. Nemôžete pridať modul, ktorý zvyšuje rýchlosť spracovania paketov v hardvéri.

Vývojári sa snažia vylepšiť situáciu rôznymi hardvérovými a softvérovými riešeniami:

1. Switch-chip na lacných modeloch umožňuje spracovanie prenosu Layer2 obísť CPU.
2. SoC s dobrým sieťovým čipom (linka CCR).
3. Pomocou hardvérového šifrovania
4. Budú diskutované rôzne technológie, ktoré znižujú počet softvérových spracovaní balíkov (FastPath a FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath je základná dopravná cesta cez interné subsystémy MikroTik, môže byť dosť rozmanitá a čím je dlhšia cesta, tým väčšie je zaťaženie CPU a tým viac klesá rýchlosť.

FastPath - algoritmy, ktoré umožňujú prenos prenosu bez prechodu cez dostatočne veľké bloky spracovania.

Podmienky používania a podpory na zariadeniach

Väčšina moderných smerovačov a dosiek MikroTik podporuje FastPath, ale wiki obsahuje podrobný zoznam:

Model	Podpora ethernetových rozhraní
Séria RB6xx	éter1,2
Väčšina zo série RB7xx	všetky ethernetové porty
RB800	éter1,2
Séria RB9xx	všetky ethernetové porty
RB1000	všetky ethernetové porty
Séria RB1100	éter 1-11
Séria RB2011	všetky ethernetové porty
Séria RB3011	všetky ethernetové porty
Smerovače série CRS	všetky ethernetové porty
Smerovače série CCR	všetky ethernetové porty
Iné zariadenia	Nie je podporované

A samostatný zoznam pre non-ethernetové rozhrania:

Pre správne fungovanie FastPath je nutná podpora z prichádzajúcich aj odchádzajúcich rozhraní. Na rozhraniach by mali byť povolené iba fronty hardvéru.

V neposlednom rade FastPath nemá rád fragmentovanú prevádzku. Ak je balík fragmentovaný, určite sa zasekne na CPU.

FastPath a Bridge

Bridge je softvérové \u200b\u200brozhranie používané na vytváranie komunikácie vrstvy 2 medzi viacerými hardvérovými (alebo softvérovými) rozhraniami. Ak skombinujete 4 ethernetové rozhrania v moste na smerovači (a povolíte hw \u003d yes) a jedno bezdrôtové pripojenie, prenos medzi ethernetovými rozhraniami obíde softvérové \u200b\u200brozhranie a prenos medzi ethernetom a bezdrôtovým pripojením bude využívať softvérový most. Na smerovačoch s niekoľkými čipmi (napríklad RB2011) bude prevádzka medzi rozhraniami z rôznych čipov využívať možnosti softvérového mosta (niekedy sú rozhrania jednoducho spojené prepojovacím káblom a na zníženie záťaže to funguje).

FatsPath - označuje iba prenos prichádzajúci cez CPU (softvérový most), zvyčajne ide o prenos medzi rozhraniami z rôznych čipov, alebo je vypnutá možnosť hw \u003d yes.

V paketovom toku vyzerá prevádzka prechádzajúca mostom takto:

A podrobnejšie:

Je to zahrnuté v nastaveniach mosta (nastavenie je rovnaké pre všetky rozhrania mosta) -\u003e -\u003e, tam vidíte aj počítadlá.

Aby FastPath fungoval v Bridge, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Na rozhraniach mostov neexistuje žiadna konfigurácia vlan (myslím si, že to nie je relevantné pre sériu CRS, kde je vlan nakonfigurovaný na hardvérovej úrovni, ale mohol by som sa mýliť)
2. Vo filtri / interface bridge a / interface bridge nat nie sú žiadne pravidlá, jedná sa o rovnaké bloky z druhej schémy, ktorými rám prechádza.
3. Brána firewall ip nie je povolená (use-ip-firwall \u003d nie). Dobrá funkcia na zaznamenávanie prenosu a ladenie siete, ale zriedka sa zapína priebežne.
4. Nepoužívajte sieťovinu a metaruuter
5. Rozhranie nefunguje: sniffer, horák a generátor premávky.

FastPath a Tunnel

Dvoma slovami: tunelové rozhranie je zapuzdrenie niektorých paketov do užitočnej záťaže iných paketov. Ak pôjdete pozdĺž PacketFlow, potom červené čiary označia pôvodný paket, modrý - pôvodný paket zapuzdrený v pakete tunelového protokolu (napríklad ipip alebo gre; eoip dostane (a pochádza z) pri premosťovacom rozhodnutí; s tunelovým ipsec je to stále zaujímavejšie, ale nesúvisí s fastpath).

Prevádzka tunela vo FastPath nebude viditeľná v: firewall, fronty, hotspot, vrf, ip účtovníctvo. Niektoré z paketov budú ale naďalej prenášané cez SlowPath, čo je potrebné zohľadniť pri konfigurácii brány firewall.

Aby FastPath fungoval na rozhraniach tunelov, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Nepoužívajte šifrovanie ipsec
2. Zabráňte fragmentácii balíkov (správne nakonfigurujte MTU)
3. Na rozhraní tunela povoľte allow-fast-path \u003d yes

FastPath a Layer3

Layer3 je prenos paketov medzi podsieťami, smerovač zostavuje smerovacie tabuľky a na základe nich postupuje paket do ďalšieho skoku.

V paketovom toku vyzerá prenosová sieťová vrstva takto:

ísť hlbšie

a ešte hlbšie

Aby FastPath fungoval na vrstve 3, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Nepridávajte pravidlá do brány firewall (vôbec, dokonca ani nat).
2. Nepridávajte záznamy do zoznamov adries.
3. Nekonfigurujte Jednoduché fronty a Strom frontov pre rodiča \u003d globálne ani pre rozhrania, na ktoré plánujete dostávať funkčný FastPath.
4. Zakázať sledovač pripojenia. Automatická voľba bola zavedená práve pre fungovanie FastPath pri absencii pravidiel vo firewalle.
5. Nepoužívajte / ip účtovníctvo.
6. Nepoužívajte / ip route vrf.
7. Nekonfigurujte hotspot / ip.
8. Nepridávajte zásady ipsec.
9. Musí byť povolená medzipamäť trasy.
10. Bežiaci sniffer, horák a generátor premávky narúšajú FastPath.

Je to obsiahnuté v nastaveniach ip: -\u003e, tam tiež vidíte počty úspešne spracovaných paketov.

Screenshot z domáceho smerovača. Mám dosť nabitý firewall, niekoľko stále pripojených L2TP / IPSec a frontov. O FastPath sa vám možno ani nesníva.

FastTrack

Technológia označovania IP paketov pre rýchly prechod cez Packet Flow.

Aby mohol FastTrack fungovať, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Route Cache a FastPath musia byť povolené a aktívne.
2. Správna konfigurácia dopravného značenia.
3. Funguje iba pre prenosy UDP a TCP.
4. Nepoužívajte sieťovinu a metaruuter.
5. Nepoužívajte aktívne: / tool mac-scan a / tool ip-scan.
6. Bežiaci sniffer, horák a generátor premávky rušia funkciu FastTrack.

Doprava označená ako fasttrack nebude spracovaná v:

1. Filter brány firewall (aj keď je to diskutabilné, v príklade vám ukážem prečo);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Fronty s nadradeným \u003d globálne;
5. Hotspot;

Ak niečo prekáža paketu fasttrack, bude sa vysielať ako všetky zostávajúce pakety pozdĺž pomalej cesty.

Povolené pridaním pravidla (pozri nižšie) do brány Firewall. FastTrack označuje iba pakety z nadviazaného pripojenia (môžete označiť aj nové, ale potom nastanú problémy s NAT). Tabuľka filtra sa používa, pretože pri označovaní fasttrack v prerouting nastanú opäť problémy s NAT.

Syntetický test

FastPath	Sledovač pripojenia	NAT	FastTrack	Rýchlosť	CPU
-	-	-	-	~ 932 Mb / s	100% (sieťové pripojenie, ethernet)
+	-	-	-	~ 923 Mb / s	65 - 75% (sieťové pripojenie, ethernet, nezaradené)
+	+	-	-	~ 680 Mb / s
+	+	+	-	~ 393 Mb / s	100% (sieť, firewall, ethernet)
+	+	+	+	~ 911 Mb / s	60 - 80% (sieťové pripojenie, ethernet, nezaradené)

A (pre posledný test), čo bolo nakonfigurované a ako to fungovalo:
Pravidlá filtrovania pokračovali v spracovaní prenosu (ak zakážete povolenie pre zavedený, súvisiaci prenos klesol), v postrouting boli zachytené + mangle pakety, ktoré sa nedostali na FastTrack.

V aplikácii Connection Tracker môžete sledovať pripojenia FastTrack podľa rovnomenného príznaku.

V časti Počítadlá -\u003e môžete vidieť, že FastTrack je aktívny a spustený, ale FastPath nie.

/ ip firewall filter pridať akciu \u003d fasttrack-connection chain \u003d poslať ďalej stav pripojenia \u003d nadviazané, súvisiace pridať akciu \u003d prijať reťazec \u003d poslať ďalej stav pripojenia \u003d ustanovené, súvisiace pridať akciu \u003d prijať reťazec \u003d poslať ďalej stav pripojenia \u003d nová akcia pridať \u003d pokles chain \u003d forward / ip firewall mangle add action \u003d mark-packet chain \u003d postrouting connection-state \u003d established, related new-packet-mark \u003d q1 passthrough \u003d no src-address \u003d 20.20.20.0 / 24 / ip firewall nat add action \u003d maškaráda chain \u003d srcnat out-interface \u003d ether1

Namiesto záveru

Mám to použiť alebo nie?

• FastPath for Bridge - Určite áno. Minimálne znižuje zaťaženie procesora.
• FastPath pre tunely - č. Funguje to matne, vypne sa, ak je k dispozícii šifrovanie.
• FastPath for Layer3 - Je zrejmé, že väčšina schopností smerovača je stratená. Vo veľkom, uzavretom pred divokým internetom môže mať sieť svoju (malú) výplatu.
• FastPath pre MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - povolí sa automaticky, ak je k dispozícii. Neexistuje žiadna samostatná možnosť ovládania.
• FastTrack - Pre domáce a SOHO konfigurácie nebudú stačiť žiadne fronty a paranoidný firewall. Syntetické testy s jedným klientom vyzerajú dobre, v praxi musíte veľmi pozorne sledovať prenos, ktorý unikol okolo FastTrack, a hľadať príčinu.

Exkluzívna služba, ktorá v prítomnosti zamestnanca letiska umožňuje strácať čas a pohodlne vybavovať všetky formality na letisku, ako napríklad: registrácia, špeciálna kontrola, pasová kontrola, nástup do lietadla.

Pri príchode Stretnú vás pri nástupnom moste, ktorý vás pasovou kontrolou prevedie do VIP miestnosti, kde vám doručí batožinu. Príde za vami colník, aby vybavil papiere. Doprava bude nahlásená.

Ak je VIP služba rezervovaná za menej ako 24 hodín, náklady na túto službu sa zvyšujú o 25%.

Poskytnutie rýchleho prístupu k všetkým zrýchleným formalitám na letisku v Barcelone od 23:00 do 7:00, ako aj počas sviatkov, znamená zvýšenie nákladov na službu o 25%. Nedeľa + 10%. Platba v hotovosti alebo kartou.

Pri odchodemôžete tiež využiť túto službu. Musíme sa vopred dohodnúť na mieste stretnutia.

Táto služba zahŕňa:

stretnutie na letisku,

rýchly prechod registrácie, špeciálna kontrola a pasová kontrola,