Serviciu rapid pe aeroporturi internaționale. Programul de recuperare accelerată - Chirurgie rapidă Ce este rapid la aeroport

Fast Track este o soluție ideală pentru pasagerii care își apreciază timpul. Acest serviciu implică trecerea tuturor formalităților (înregistrare pentru un zbor, control vamal și pașaport) într-un mod accelerat și fără cozi, însoțit de un reprezentant al aeroportului. Acest serviciu este foarte popular printre călătorii frecvenți și familiile cu copii mici. Serviciul de cale rapidă nu este momentan disponibil pe toate aeroporturile. În cazul în care acest serviciu nu este oferit, puteți profita de posibilitățile camerelor VIP, ceea ce înseamnă adesea parcurgerea tuturor procedurilor necesare în cameră și fără a face coadă.

Taxe de servicii rapide la aeroporturi

• Pulkovo de la 7500 de ruble.
• Jukovski de la 6500 de ruble.
• Curcan
  • Antalya de la 130 de euro,
  • Istanbul de la 165 euro,
• Paris de la 120 de euro,
• Milano de la 170 euro,
• Roma de la 170 euro,
• Bangkok de la 135 de euro,
• Shanghai de la 210 euro,

- acestea sunt doar câteva orașe în care oferim servicii rapide. Puteți comanda o cameră VIP, care include parcurgerea formalităților din cameră fără coadă.

Ce include serviciul Fast Track la plecare

După ce s-a pregătit să plece la aeroport, pasagerul contactează asistentul și este de acord cu el cu privire la ora întâlnirii, care are loc la ghișeele de check-in. Ajuns la aeroport, angajatul întâlnește pasagerul și îl însoțește prin toate formalitățile necesare (în funcție de dacă pasagerul ajunge pe un zbor internațional sau intern). Astfel, pasagerul trece toate procedurile în camera comună, dar fără cozi și într-un mod accelerat. După ce a trecut toate verificările de securitate, asistentul lasă pasagerul în zona duty-free sau, la cererea oaspetelui, îl duce la poarta de îmbarcare.

Ce include serviciul Fast Track la sosire?

Sosirea pasagerului și a angajatului aeroportului are loc fie la ieșirea din avion, fie înainte de controlul pașapoartelor. Apoi, deja împreună, trec prin controlul pașapoartelor, evitând coada și, ca rezultat, într-un mod accelerat. Asistentul ajută, de asemenea, la obținerea bagajelor pasagerului și însoțește oaspetele până la ieșirea din aeroport.

Serviciu rapid pentru copii

De regulă, copiii cu vârsta între 2 și 12 ani beneficiază de o reducere de 50%, iar copiii cu vârsta sub 2 ani sunt serviți gratuit.
Tarifele pentru grupuri și familii sunt populare pe multe aeroporturi internaționale. 2 copii cu vârsta până la 12 ani pot fi calculați ca 1 adult.

Avantajele comandării serviciului Fast Track de la Travelmart

În ciuda tuturor realizărilor medicinei moderne, procentul complicațiilor postoperatorii rămâne la un nivel destul de ridicat. Pe baza a numeroase studii, se poate concluziona că multe metode de gestionare a pacienților în perioada perioperatorie sunt ineficiente, de exemplu, postul înainte de operație, pregătirea prelungită a intestinului preoperator, utilizarea de rutină a tuburilor nazogastrice și drenarea plăgilor postoperatorii, repaus prelungit la pat.

În căutarea unei soluții la problema reducerii numărului de complicații postoperatorii și accelerarea reabilitării pacienților în perioada postoperatorie la sfârșitul anilor 90 în secolul XX, profesorul danez anestezist-resuscitator N. Kehlet a propus un program multimodal, al cărui principal obiectiv a fost reducerea răspunsului la stres al corpului la intervenția chirurgicală. pacienți după o intervenție chirurgicală electivă.

Acest program se numește "Chirurgie rapidă" (cale rapidă în chirurgie). Conceptul „Fast-track” acoperă toate fazele terapiei perioperatorii: preoperator, intraoperator și postoperator. Interesul crescând pentru acest program se reflectă în chirurgia abdominală, oncologie, ginecologie, urologie și alte discipline chirurgicale.

• Informații pacient preoperator.
• Refuzul pregătirii mecanice a intestinului înainte de operație.
• Refuzul postului preoperator al pacientului și utilizarea amestecurilor speciale de carbohidrați cu 2 ore înainte de operație.
• Refuzul premedicației.
• Prevenirea complicațiilor tromboembolice.
• Profilaxia cu antibiotice.
• Acces minim operator și intervenție chirurgicală minim invazivă.
• Volumul adecvat de perfuzie în timpul intervenției chirurgicale.
• Anestezie regională și analgezice cu acțiune scurtă.
• Evitarea drenajului abdominal de rutină.
• Normotermia intraoperatorie.
• Ameliorarea eficientă a durerii în perioada postoperatorie.
• Prevenirea greaței și vărsăturilor. Nutriție enterală timpurie.
• Mobilizarea timpurie. (Wind J., 2006).

Programul „Fast-track” nu are limite clare și puncte strict definite, este un concept în dezvoltare dinamică. În dezvoltarea sa, un rol important îl joacă utilizarea de noi tehnici, abordări de tratament, utilizarea de noi agenți farmacologici și reînnoirea arsenalului de echipamente medicale și de diagnostic.

În zilele noastre, există o dezvoltare activă a unor noi componente, cum ar fi tehnologiile de economisire a sângelui, terapia perfuzată orientată, prevenirea tulburărilor cognitive în perioada perioperatorie, care necesită studii suplimentare.

Perioada preoperatorie

Informații despre pacienți

În stadiul preoperator, un chirurg și un anestezist-resuscitator vorbesc cu pacientul. Sarcina medicilor este de a explica pacientului planul tratamentului său. Este important să ne concentrăm asupra rolului pacientului însuși: să explicăm importanța activării timpurii după intervenția chirurgicală, importanța nutriției enterale timpurii și a exercițiilor de respirație.

S-a dovedit că informatii detaliate despre intervenția chirurgicală și managementul anestezic, o descriere a ceea ce li se va întâmpla în perioada perioperatorie, ajută la reducerea fricii și anxietății și la scurtarea duratei de spitalizare.

În cadrul programului „Fast-track”, un anestezist - resuscitator joacă un rol important în tratamentul pacientului. Sarcina principală a acesteia este evaluarea preoperatorie a stării pacientului, pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală, care constă în corectarea tulburărilor existente asociate cu patologia subiacentă și concomitentă.

Evitarea pregătirii mecanice a intestinului

Timp de mulți ani, pregătirea mecanică înainte de operație a fost considerată o procedură de rutină. Acest lucru a fost confirmat de ipoteza că curățarea intestinului ar reduce contaminarea bacteriană a intestinului și, la rândul său, ar reduce numărul complicațiilor postoperatorii (abces, peritonită, scurgeri de anastomoză intestinală, infecție a plăgii) în timpul operațiilor însoțite de deschiderea lumenului său.

Contrar credințelor tradiționale, acest tip de preparat duce la deshidratare, pareză prelungită postoperatorie a tractului gastro-intestinal. Pregătirea cu clisme nu are avantaje și, în special, în ceea ce privește inconsistența anastomozelor infecțiilor plăgii și a altor complicații, necesitatea unei operații ulterioare.

Într-o meta-analiză din 2012 care a inclus 13 studii randomizate (5373 de pacienți), pregătirea mecanică a intestinului nu a redus incidența complicațiilor postoperatorii, inclusiv scurgeri anastomotice, infecția generală a plăgii, complicații septice extra-abdominale, reintervenții și deces. ...

S-a arătat, de asemenea, absența efectului pregătirii mecanice asupra reducerii incidenței complicațiilor după cistectomie cu utilizarea segmentelor intestinului subțire pentru deturnarea urinei. Până în prezent, o serie de asociații chirurgicale europene au exclus pregătirea mecanică a intestinului din liniile directoare pentru chirurgia abdominală electivă.

Refuzul postului preoperator al pacientului

Mult timp, postul a fost o metodă de rutină de pregătire a unui pacient pentru operație. Aceasta s-a bazat pe presupunerea teoretică că evitarea consumului de alimente reduce riscul de aspirație a conținutului gastric.

Această ipoteză a fost pusă la îndoială pentru prima dată în 1986. În 2003, MS Brady și colab. a publicat o meta-analiză a 22 de studii randomizate ale postului preoperator. Rezultatele au arătat că oprirea aportului de lichide cu 2 ore înainte de intervenția chirurgicală nu a crescut incidența complicațiilor de aspirație în chirurgia electivă, comparativ cu cea a pacienților la post de la miezul nopții până la operație. De asemenea, nu au existat diferențe în ceea ce privește cantitatea de conținut gastric și nivelul pH-ului acestuia.

Se știe acum că postul preoperator scade rezervele de glicogen și induce rezistența la insulină postoperatorie. În perioada postoperatorie timpurie, ca răspuns la agresiunea chirurgicală, există o eliberare semnificativă a unei cantități mari de hormoni ai stresului, cum ar fi adrenalina, norepinefrina, cortizolul, glucagonul, catecolaminele, precum și un număr mare de mediatori inflamatori (citokine). Ca urmare, efectul insulinei scade și se dezvoltă rezistența la insulină.

Folosind principiile medicinei bazate pe dovezi, s-a demonstrat că postul preoperator scade rezervele de glicogen și induce rezistența la insulină postoperatorie. Drept urmare, utilizarea a 150 ml de dextroză (glucoză) cu 2 ore înainte de operație este justificată, ceea ce ajută și la reducerea senzației de foame, sete, disconfort, oboseală și, în consecință, răspunsul la stres. În plus, terapia cu carbohidrați a redus pierderile de azot în perioada postoperatorie și a împiedicat dezvoltarea rezistenței la insulină.

Refuzul premedicației

Una dintre condițiile pentru efectuarea programului de intervenție chirurgicală "rapidă" este refuzul premedicației cu o modificare a schemei de anestezie intraoperatorie. Premedicația este eficientă pentru corectarea stării psihoemoționale, dar nu corespunde conceptului de intervenție chirurgicală „rapidă”, deoarece crește timpul de trezire al pacientului după finalizarea intervenției chirurgicale.

Schema tradițională de anestezie, inclusiv premedicația bazată pe un analgezic narcotic, poate fi cauza sedării excesive în perioada postoperatorie, care este considerată un factor semnificativ în dezvoltarea disfuncției cognitive postoperatorii, care prelungește în mod imprevizibil perioada de reabilitare a pacienților chirurgicali. Pentru a reduce doza totală de analgezice narcotice, aceste medicamente sunt excluse din premedicație.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice

În practica clinică a unui medic de orice specialitate, în special intervenția chirurgicală, diagnosticul, tratamentul în timp util și, desigur, prevenirea trombozei venoase profunde (TVP) și PE sunt extrem de importante.

Complicațiile tromboembolice venoase (VTEC) este un termen colectiv care combină tromboza venelor safene și profunde, precum și embolia pulmonară (PE). Frecvența trombozei venoase profunde și a tromboembolismului arterei pulmonare în condiții moderne, ținând seama de măsurile preventive luate, fluctuează, conform diverselor surse, de la 0 la 6,4%, în timp ce în serii mari această frecvență nu depășește 1%.

La pacienții cu profil chirurgical, sursa de PE în mai mult de 90% din cazuri este tromboza din sistemul venei cave inferioare. În medie, frecvența acestora este de 1 din 1000. Mai mult de 30% din cazurile de embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă sunt direct legate de intervențiile chirurgicale generale, în operațiile ortopedice frecvența lor este deja de aproximativ 50%.

Se știe că intervențiile chirurgicale extinse, ca orice alt tip de leziune, includ mecanismul unui răspuns inflamator sistemic, care constă în producerea și eliberarea unei cantități mari de substanțe biologic active în sânge. Cascada de citokine activează leucocitele și promovează aderența lor la endoteliul vascular. Oxidanții puternici secretați de leucocitele activate determină moartea celulelor endoteliale cu expunerea ulterioară a stratului subendotelial.

În plus, formarea trombului este facilitată de eliberarea tromboplastinei tisulare în fluxul sanguin direct în timpul exciziei tisulare, care activează semnificativ sistemul de coagulare și imobilizarea prelungită a pacienților în perioada postoperatorie, care favorizează staza sângelui în patul venos.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu risc crescut de tromboză este utilizată pe scară largă în practica chirurgicală și include compresia elastică a extremităților inferioare și utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică. Numeroase studii au dovedit eficiența prevenirii farmacologice a VTEC utilizând heparină nefracționată (UFH) și cu greutate moleculară mică (LMWH). Într-un studiu care a implicat 4195 de pacienți operați pentru colon și rect, s-a demonstrat că profilaxia farmacologică reduce incidența VTEC de la 1,8% la 1,1%, precum și mortalitatea generală prin cancer colorectal.

Profilaxia cu antibiotice

Desigur, unul dintre cele mai importante criterii pentru reabilitarea precoce a pacienților este absența complicațiilor septice în perioada postoperatorie. Conform studiului multicentric rus ERGINI, infecția chirurgicală (SSI) reprezintă aproximativ 15% din toate infecțiile nosocomiale care se dezvoltă în spitalele de urgență din Federația Rusă.

Infecțiile locului chirurgical au un impact mare asupra duratei spitalizării pacienților, atunci când apar, șederea pacientului în spital este semnificativ crescută până la 16,7 zile și costul spitalizării crește.

Contaminarea microbiană a plăgii chirurgicale este inevitabilă chiar și cu respectarea ideală a regulilor de asepsie și antisepsie. Până la sfârșitul operației, în 80-90% din cazuri, rănile sunt însămânțate cu diferite microflore, cel mai adesea Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. și Escherichia coli ..

În studiile în care a fost studiat conținutul cantitativ al microorganismelor din țesuturile din zona de operație, s-a demonstrat că, cu o contaminare care depășește 105 microorganisme la 1 g de țesut, riscul de RI crește semnificativ. În plus, proprietățile microorganismelor sunt importante: capacitatea lor de a provoca invazie, de a produce toxine (tipice pentru microorganismele gram-negative), de a se atașa și de a supraviețui în țesuturile gazdă (tipice pentru microorganismele gram-pozitive).

Pentru a preveni complicațiile purulente în perioada postoperatorie, se utilizează medicamente antibacteriene. Multe studii au arătat că un curs scurt de profilaxie, care începe cu puțin înainte de incizia pielii, este la fel de eficient ca un curs lung (timp de 24 de ore sau mai mult). Spectrul de activitate al antibioticelor prescrise ar trebui să includă bacterii aerobe și anaerobe.

Studiile privind eficacitatea diferitelor tipuri de tratamente cutanate au arătat că incidența generală a infecțiilor plăgii postoperatorii a fost cu 40% mai mică în grupul în care s-a utilizat soluția concentrată de alcool de clorhexidină decât în \u200b\u200bgrupul în care s-a utilizat povidonă cu iod. Cu toate acestea, există riscul de rănire și arsuri termice dacă diatermia este utilizată în prezența soluțiilor alcoolice pentru tratarea pielii.

Perioada intraoperatorie

Anestezie regională și analgezice cu acțiune scurtă

„Anestezie / analgezie echilibrată” este un element central al programului accelerat de recuperare a pacientului după operație. Până în prezent, a devenit deja cunoscut faptul că nevoia de anestezice cu acțiune îndelungată este oarecum supraestimată și este însoțită de o întârziere a recuperării datorită aportului inadecvat de lichide și activării tardive a pacientului în perioada postoperatorie.

Introducerea în practica clinică a anestezicelor volatile (sevofluran) și intravenoase (propofol), opioide (remifentanil) și relaxante musculare cu acțiune rapidă și de scurtă durată a făcut posibilă extinderea indicațiilor pentru operații ambulatorii, scurtarea perioadei de recuperare și reducerea necesității monitorizării pe termen lung. Se preferă medicamentele cu acțiune scurtă - propofol, midazolam și remifentanil - care fac anestezia mai ușor de manevrat și scurtează timpul de recuperare după anestezie.

Utilizarea anesteziei regionale epidurale și spinale (spinală) este însoțită de funcții pulmonare îmbunătățite, stres redus asupra sistemului cardiovascular, pareză intestinală mai mică și analgezie mai bună.

Utilizarea deliberată a anesteziei regionale permite nu numai blocarea eficientă a impulsurilor dureroase, ci și într-o anumită măsură nivelarea modificărilor fiziopatologice cauzate de intervenția chirurgicală. De asemenea, s-a dovedit că reduce riscul și incidența complicațiilor tromboembolice, respiratorii, a infarctului miocardic, a insuficienței renale, precum și a necesității transfuziei de sânge și a incidenței complicațiilor infecțioase.

S-a dovedit că ileusul postoperator este strâns asociat cu durerea, activarea sistemului nervos simpatic cauzat de expunerea chirurgicală, blocarea semnalelor aferente de durere și arcurile reflexe simpatice eferente, anestezia epidurală intra și postoperatorie minimizează efectul răspunsului la stres chirurgical asupra funcției intestinale, accelerează reluarea peristaltismului, asigurând astfel trecerea timpurie a flatulenței și scaunului.

În chirurgia abdominală, blocarea stimulilor nociceptivi și răspunsurile simpatice eferente minimizează efectul agresiunii operaționale asupra intestinelor, ceea ce ajută la accelerarea reluării peristaltismului. Cateterul plasat înainte de operație poate fi utilizat pentru analgezie epidurală prelungită cu administrare continuă de medicamente printr-o pompă specială.

S-a demonstrat că anestezia epidurală reduce necesitatea utilizării opiaceelor \u200b\u200bpostoperatorii, care la rândul său poate afecta incidența greaței și vărsăturilor postoperatorii. Anestezia epidurală permite anestezia segmentară (de exemplu, numai segmentele toracice medii) și este metoda optimă de analgezie postoperatorie (cu un cateter epidural). O astfel de anestezie poate fi efectuată în perioada postoperatorie timp de câteva zile (în medie, trei zile).

Într-un studiu realizat de VM Muehling și colab. în grupul de pacienți la care analgezia epidurală a fost utilizată ca una dintre componentele protocolului „Fast-track” pentru rezecția pulmonară, a existat o scădere a incidenței complicațiilor pulmonare de la 35 la 6,6%. În plus, cu un grad ridicat de dovezi, s-a stabilit avantajul analgeziei epidurale în comparație cu analgezia opioidă în perioada postoperatorie cu intervenții chirurgicale deschise în ceea ce privește corectarea durerii, analgezia epidurală prelungită a redus mai bine durerea după 6, 24 și 72 de ore decât analgezia opioidă controlată de pacient (diferență medie) (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) și 0,63, 95% CI (0,24- 1.01), respectiv, reducând incidența greaței și vărsăturilor postoperatorii, precum și a pneumoniei (OR) 0,54; 95% CI (0,43-0,68), indiferent de nivelul de inserție a cateterului epidural).

Astăzi, există o renaștere a interesului pentru anestezia inhalatorie (IA), care a fost mult timp cea mai răspândită din lume. Sevofluranul a fost primul medicament pentru IA înregistrat în Federația Rusă. S-a acumulat o experiență considerabilă cu privire la utilizarea acestui anestezic în țara noastră și au fost publicate un număr mare de lucrări. Avantajele recunoscute ale IA moderne includ o bună controlabilitate și siguranță, debut rapid al efectului și încetarea acțiunii anestezice și precizia dozelor pe baza concentrației minime alveolare (MAC). Adâncimea anesteziei este modificată prin rotirea butonului vaporizatorului pe aparatul de anestezie, iar MAC servește drept referință de adâncime reproductibilă.

O metodă promițătoare este, de asemenea, cateterizarea plăgii chirurgicale cu introducerea unei soluții de anestezice locale pentru anestezie postoperatorie, care face posibilă transferarea pacienților în secții specializate. Cu toate acestea, prezența unui cateter în spațiul epidural sau a unei plăgi postoperatorii limitează mobilitatea și încetinește reabilitarea pacienților, având un impact negativ asupra momentului însoțirii Fast-Track a pacienților chirurgicali.

Acces chirurgical minim și chirurgie minim invazivă

Desigur, volumul operației joacă un rol important în reabilitarea pacienților în perioada postoperatorie. Dar alegerea accesului online este, de asemenea, foarte importantă. Durerea și disfuncția pulmonară s-au dovedit a fi mai puțin frecvente atunci când se utilizează incizii transversale sau oblice în locul unei incizii laparotomice verticale lungi, probabil din cauza mai puțini dermatomi implicați.

Astăzi asistăm la apogeul epocii chirurgiei endoscopice. Chirurgia minim invazivă se distinge printr-o severitate mai mică a sindromului durerii, un risc relativ scăzut de complicații și o ședere mai scurtă la spital. Până în prezent, există date fiabile cu privire la posibilitatea de a efectua operații laparoscopice pentru bolile care sunt cel mai adesea cauza peritonitei: apendicita acută, colecistita acută distructivă, necroza pancreatică, ulcere stomacale perforate și ADN.

De asemenea, o cantitate mai mică de deteriorare a peritoneului în timpul laparoscopiei reduce numărul complicațiilor postoperatorii adezive, iar traumatismele chirurgicale minime contribuie la restabilirea timpurie a tuturor funcțiilor corpului, în special a motilității intestinului subțire. În timp ce laparotomia, la rândul ei, este o intervenție destul de traumatică și, la rândul său, este capabilă să agraveze tulburările de stres, pierderea de proteine \u200b\u200bși electroliți, suprimarea mecanismelor de apărare imună în perioada postoperatorie și provocarea unui număr de complicații severe.

Cu toate acestea, utilizarea abordării laparoscopice, în ciuda traumei minime la nivelul peretelui abdominal anterior, nu scutește pacienții de durerea postoperatorie. Cauza durerii în perioada postoperatorie în timpul operațiilor laparoscopice este iritarea peritoneului cu acid carbonic, format în timpul hidratării dioxidului de carbon utilizat în carboxiperitoneu.

La pacienții operați în absența insuflării gazoase care utilizează schema izopneumatică cu utilizarea laparoliftingului, practic nu există durere postoperatorie sau este ușoară. Potrivit lui L. Lindgren și colab., Doar 8% dintre pacienții operați în modul laparoscopie fără gaz s-au plâns de dureri de umăr postoperatorii - comparativ cu 46% dintre cei operați cu ajutorul pneumoperitoneului.

Cu toate acestea, durerea cauzată de o intervenție chirurgicală laparoscopică este mai puțin severă decât durerea cauzată de laparotomie. Studiile randomizate au demonstrat eficiența chirurgiei laparoscopice față de accesul deschis atunci când se utilizează protocoale de reabilitare accelerată.

Volumul adecvat de perfuzie în timpul intervenției chirurgicale

Scopul principal al terapiei intraoperatorii cu fluide este menținerea volumului normal de accident vascular cerebral și a hemodinamicii pentru a asigura perfuzia normală a țesuturilor și a organelor. Baza acestei abordări este terapia activă cu fluide, precum și utilizarea timpurie a simpatomimeticelor și a aminelor presoare.

Tratamentul perfuzat necontrolat în stadiul intraoperator poate duce la hiper- și hipovolemie. Se știe, de asemenea, că utilizarea necontrolată a aminelor presoare din cauza vasoconstricției poate duce la eșec anastomotic în chirurgia abdominală. Cantitatea de perfuzie necesară nu poate fi determinată în prealabil ca un volum fix de soluții, trebuie să fie individuală pentru fiecare pacient.

Hipervolemia cauzată de redundanța absolută sau relativă a încărcăturii volemice contribuie la o creștere a permeabilității capilare și la dezvoltarea edemului tisular, care poate servi drept bază pentru un cerc vicios de scurgere capilară. S-a dovedit că hipervolemia poate duce la edem iatrogen.

În condiții de hipovolemie, crește și riscul diverselor complicații în perioada postoperatorie. Mucoasa intestinală se regenerează constant, are un grad ridicat de activitate metabolică și, prin urmare, este extrem de vulnerabilă la ischemie. În plus, traumatismele chirurgicale în sine declanșează o cascadă de reacții fiziopatologice, care, la rândul lor, conduc la o creștere a permeabilității capilare și determină eliberarea particulelor de sânge lichide în afara patului vascular. Dezechilibrul în favoarea soluțiilor cristalide și utilizarea lor într-un volum de 5 ml / kg dublează edemul.

În acest sens, conceptul de terapie țintită (CNT) este din ce în ce mai răspândit, ceea ce face posibilă individualizarea numirii soluțiilor și a medicamentelor vasoactive pe baza algoritmilor de evaluare a diferitelor variabile hemodinamice. S-a constatat că CNT face posibilă optimizarea stării sectorului intravascular, menținând astfel perfuzia și oxigenarea țesuturilor la nivelul adecvat, contribuind la îmbunătățirea rezultatelor după intervenții chirurgicale majore.

Normotermia intraoperatorie

Respectarea normotermiei intraoperatorii ca unul dintre elementele programului „Fast-track” este concepută pentru a ajuta la prevenirea mai multor complicații în perioada postoperatorie timpurie. O scădere a temperaturii de 1-2 ° C în timpul intervenției chirurgicale poate duce la vasoconstricție periferică și la o scădere a livrării de oxigen către țesuturi.

Dezvoltarea hipotermiei intraoperatorii implică o serie de reacții patologice, în urma cărora se dezvoltă deteriorarea hemostazei cu o creștere a pierderii de sânge intra și postoperator, o creștere a tremurăturilor postoperatorii cu consum crescut de oxigen și un risc crescut de ischemie miocardică.

În special, o scădere a temperaturii are un efect negativ asupra sistemului de coagulare a sângelui (creșterea vâscozității sângelui, timp prelungit de coagulare, trombocitopenie), sistemul imunitar (imunosupresie asociată cu fagocitoza afectată, activarea sistemului complementar, producerea de citokine și anticorpi), sistemul cardiovascular (scăderea debit cardiac, vasodilatație, eliberare crescută de catecolamine). S-a dovedit că furnizarea de normotermie și prevenirea tremurului duc la scăderea numărului de complicații cardiovasculare și infecțioase, la o creștere a toleranței hemodiluționale și la o recuperare mai rapidă după anestezie generală. Încălzirea pacienților înainte de operație are, de asemenea, un efect pozitiv asupra menținerii temperaturii.

Perioada postoperatorie

Ameliorarea eficientă a durerii

Un element cheie al conceptului de recuperare accelerată este ameliorarea adecvată a durerii postoperatorie. Durerea este principalul element iritant al tratamentului chirurgical. Regimul analgezic optim după o intervenție chirurgicală majoră ar trebui să ofere un nivel suficient de ameliorare a durerii, să faciliteze mobilizarea timpurie, restabilirea mai activă a funcției intestinale și a nutriției și, de asemenea, să nu provoace complicații.

Durerea este principalul factor subiectiv care încetinește procesul de reabilitare accelerată a pacienților. Prin ele însele, senzațiile de durere postoperatorie reprezintă doar partea vizibilă a aisbergului, fiind cauza principală a dezvoltării unui complex patologic de simptome postoperatorii.

Durerea postoperatorie nu numai că provoacă disconfort psihoemocional al pacientului, dar stimulează și activitatea sistemului simpatoadrenal, care, în anumite condiții, afectează negativ funcțiile organelor vitale, declanșează mecanismele de formare a sindromului durerii cronice postoperatorii. S-a constatat că evoluția perioadei postoperatorii și rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical sunt determinate de calitatea ameliorării durerii.

Destul de des, analgezicele narcotice sunt utilizate pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie timpurie. Cu toate acestea, doza lor analgezică eficientă este adesea apropiată de doza la care se dezvoltă depresia respiratorie, sedarea, pareza tractului gastro-intestinal și disfuncția tractului urinar și biliar. Opioidele au, de asemenea, un efect emetogen pronunțat, crescând frecvența episoadelor de greață și vărsături în perioada postoperatorie, în timp ce severitatea efectului emetogen este direct proporțională cu doza administrată. Acest lucru afectează negativ starea pacienților în perioada postoperatorie, complică activarea acestora, contribuie la dezvoltarea complicațiilor respiratorii și tromboembolice.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt unul dintre cei mai promițători și eficienți agenți patogenetici pentru blocarea receptorilor de durere periferică (nociceptori). Astăzi, schema clasică a analgeziei în perioada postoperatorie, ca parte a programului „Fast-track”, include o combinație de opioide, AINS și paracetamol. Numirea AINS în schemele multimodale de ameliorare a durerii este rezonabilă și eficientă, în special în ceea ce privește prevenirea efectelor post-opioide.

Mecanismul de acțiune al AINS este asociat cu inhibarea ciclooxigenazei (COX) 1 și 2, suprimarea sintezei prostaglandinelor, în urma căreia se remarcă efecte pronunțate analgezice, antipiretice și antiinflamatorii. Alături de efectul analgezic central al AINS, se remarcă și acțiunea lor periferică, asociată cu un efect antiexudativ, care duce la o scădere a acumulării mediatorilor de durere și la o scădere a presiunii mecanice asupra receptorilor de durere din țesuturi.

Utilizarea fondurilor acestui grup permite reducerea frecvenței greaței și vărsăturilor postoperatorii, reducerea gradului de sedare, asigurarea mobilizării timpurii și a nutriției enterale.

Prevenirea greaței și vărsăturilor

Problema greață și vărsături postoperatorii apare la 25-35% din toți pacienții chirurgicali și este principala cauză a nemulțumirii pacientului față de tratament, în plus, datorită acestei complicații, externarea din spital este adesea întârziată.

Până în prezent, prevenirea greaței și vărsăturilor constă în numirea GCS, antiemetice, agoniști ai serotoninei și în respingerea analgezicelor narcotice în perioada postoperatorie. Introducerea dexametazonei în doză de 4-8 mg în regimul de premedicație și utilizarea ondansetronului în doză de 4-8 mg în etapa finală a anesteziei pot reduce incidența acestei complicații neplăcute și nesigure.

S-a demonstrat că anestezia epidurală și blocul abdominal transversal reduc necesitatea utilizării opiaceelor \u200b\u200bpostoperatorii, care la rândul lor pot afecta incidența PONV. În plus față de îmbunătățirea bunăstării, prevenirea eficientă a greaței și vărsăturilor promovează debutul precoce al nutriției enterale și restabilirea motilității intestinale.

Nutriție enterală timpurie

În mod tradițional, introducerea pacienților în perioada postoperatorie prevede absența nutriției enterale, perfuzie intravenoasă timp de 4-5 zile. Numeroase studii au arătat că doar nutriția parenterală de înlocuire este însoțită de o creștere a complicațiilor septice.

La pacienții grav bolnavi din perioada postoperatorie apar adesea afecțiuni, ca urmare a cărora are loc centralizarea circulației sanguine. Ca rezultat, perfuzia adecvată și oxigenarea tractului gastro-intestinal sunt afectate. Acest lucru duce la deteriorarea celulelor epiteliului intestinal cu funcție de barieră afectată. Schimbările degenerative ale peretelui intestinal apar după câteva zile de odihnă și progresează, în ciuda asigurării complete a unei nutriții parenterale adecvate.

Tulburările sunt agravate dacă substanțele nutritive sunt absente pentru o lungă perioadă de timp în lumenul tractului gastro-intestinal, deoarece celulele mucoasei primesc nutriție în mare măsură direct din chim. S-a dovedit că odihna funcțională completă a intestinului duce la atrofierea membranei mucoase.

Mucoasa intestinală servește și ca o barieră de protecție care izolează microorganismele patogene din cavitatea sa de sângele circulant. Dacă această barieră este distrusă, microorganismele patogene pot invada membrana mucoasă, obținând acces la vase. Acest proces se numește translocație. Aceasta din urmă, poate cea mai importantă cauză a sepsisului latent la pacienții grav bolnavi, este considerată drept primul pas către sindromul de insuficiență multiplă a organelor.

La rândul său, un EP echilibrat și corect selectat ajută la reducerea severității răspunsului la stres al corpului și la hipercatabolism, pentru a restabili mai rapid funcțiile de bază ale intestinului. Introducerea timpurie a nutrienților în intestin ajută la menținerea integrității funcționale și structurale a epiteliului intestinal, la sinteza IgA de către țesutul limfoid și la reducerea translocației bacteriene; numărul complicațiilor infecțioase este redus.

Există, de asemenea, dovezi că intrarea directă a substanțelor nutritive în lumenul intestinal duce la o creștere a proceselor metabolice și la o îmbunătățire a circulației sanguine, ceea ce are ca rezultat o restabilire mai rapidă a stării funcționale a peretelui intestinal, normalizarea metabolismului proteinelor și imunitatea crescută.

Nutriția enterală timpurie poate scurta timpul de recuperare a funcțiilor intestinale, poate limita volumul perfuziei intravenoase, ceea ce duce, de asemenea, la o scădere a riscului de complicații postoperatorii.

Mobilizarea timpurie

Nu în ultimul rând, mobilizarea timpurie este o componentă a unui program de recuperare accelerată. Rămânerea prelungită în pat, pe lângă problemele subiective de percepție a procesului de tratament și recesiunea în bunăstare, crește frecvența complicațiilor tromboembolice, a tulburărilor respiratorii, reduce forța musculară și crește riscul de tulburări hemodinamice.

S-a dovedit că mobilizarea și antrenamentul muscular timpuriu pot îmbunătăți funcția respiratorie și oxigenarea țesuturilor, pot reduce slăbiciunea musculară și pot reduce riscul de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară.

Activarea pacientului conform protocolului „Fast-track” începe imediat după reluarea orientării în propria personalitate, spațiu și timp, restabilirea capacității de a efectua mișcări active ale corpului și membrelor, cu condiția ca sindromul durerii să se afle la nivelul de 0-3 puncte pe scara analogică vizuală și să nu existe semne de suferință respiratorie. și circulația sângelui.

Concluzie

Rezultatele inițiale promițătoare obținute cu programul de recuperare accelerată Fast-tcrack ridică problema necesității de a schimba sistemul tradițional stabilit de management al pacienților cu patologie chirurgicală pentru a îmbunătăți rezultatele postoperatorii. Programul de intervenție chirurgicală „rapidă” necesită un studiu suplimentar al fiecăruia dintre elementele disponibile, precum și dezvoltarea și introducerea de noi elemente în practică.

Basnaev U. I., Mihailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Nu este un secret faptul că MikroTik produce routere Software-Baser, iar CPU preia cea mai mare parte a procesării traficului. Această abordare are avantajul de a fi puteți programa aproape orice funcționalitate și puteți menține un sistem relativ uniform pentru toate dispozitivele. Dar, în ceea ce privește viteza, vor rămâne întotdeauna în urmă cu routerele cu cipuri specializate.

Procesarea programată a pachetelor are mai multe dezavantaje:

1. Lipsa vitezei firului - un procesor (în special unul single-core) nu poate rula mai repede decât cipurile specializate.
2. Încuietori. Cu volume foarte mari de trafic (de exemplu, DoS / DDoS), este posibil să nu vă puteți conecta la router chiar și prin interfața consolei. tot timpul procesorului va fi ocupat de procesarea traficului.
3. Complexitatea scalării. Nu puteți adăuga un modul care crește viteza de procesare a pachetelor în hardware.

Dezvoltatorii merg la diverse soluții hardware și software pentru a îmbunătăți situația:

1. Switch-chip pe modele ieftine permite procesarea traficului Layer2 ocolind CPU-ul.
2. SoC cu un cip de rețea bun (linia CCR).
3. Utilizarea criptării hardware
4. Vor fi discutate diverse tehnologii care reduc numărul de procesare software pentru pachete (FastPath și FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath este calea de bază a traficului prin subsistemele interne ale MikroTik, poate fi destul de variată și, cu cât calea este mai lungă, cu atât este mai mare sarcina pe CPU și cu atât viteza scade.

FastPath - algoritmi care permit traficul să fie transmis fără a trece prin blocuri de procesare suficient de mari.

Condiții de utilizare și asistență pe dispozitive

Cele mai moderne routere și plăci MikroTik acceptă FastPath, dar wiki are o listă detaliată:

Model	Suport pe interfețe Ethernet
Seria RB6xx	eter1,2
Majoritatea seriilor RB7xx	toate porturile Ethernet
RB800	eter1,2
Seria RB9xx	toate porturile Ethernet
RB1000	toate porturile Ethernet
Seria RB1100	eter1-11
Seria RB2011	toate porturile Ethernet
Seria RB3011	toate porturile Ethernet
Routere din seria CRS	toate porturile Ethernet
Routere din seria CCR	toate porturile Ethernet
Alte dispozitive	Nu sunt acceptate

Și o listă separată pentru interfețele non-ethernet:

Pentru ca FastPath să funcționeze corect, este necesară asistență atât de la interfețele de intrare, cât și de la cele de ieșire. Doar cozile hardware ar trebui activate pe interfețe.

Nu în ultimul rând, FastPath nu-i place traficul fragmentat. Dacă pachetul este fragmentat, acesta se va bloca cu siguranță pe CPU.

FastPath și Bridge

Bridge este o interfață software utilizată pentru a crea comunicații Layer2 între mai multe interfețe hardware (sau software). Dacă combinați 4 interfețe ethernet în podul de pe router (și activați hw \u003d da) și unul fără fir, atunci traficul între interfețele ethernet va trece peste interfața software-ului, iar traficul între ethernet și wireless va utiliza punte software. Pe routerele cu mai multe cipuri (de exemplu, RB2011), traficul între interfețele de la cipuri diferite va folosi capacitățile punții software (uneori, pentru a reduce sarcina, interfețele sunt pur și simplu conectate cu un cablu de patch-uri și, în general, funcționează).

FatsPath - se referă numai la traficul care vine prin CPU (pod software), de obicei acesta este trafic între interfețe de la diferite cipuri sau opțiunea hw \u003d yes este dezactivată.

Pe Fluxul de pachete, traficul care trece prin Bridge arată astfel:

Și mai detaliat:

Este inclus în setările bridge (setarea este aceeași pentru toate interfețele bridge) -\u003e -\u003e, acolo puteți vedea și contoare.

Pentru ca FastPath să funcționeze în Bridge, trebuie îndeplinite următoarele condiții:

1. Nu există configurație vlan pe interfețele bridge (cred că acest lucru nu este relevant pentru seria CRS, unde vlan este configurat la nivel hardware, dar aș putea greși)
2. Nu există reguli în / interface bridge filter și / interface bridge nat, acestea sunt aceleași blocuri din a doua schemă prin care trece cadrul.
3. Paravanul de protecție IP nu este activat (utilizați-ip-firwall \u003d nu). O caracteristică bună pentru captarea traficului și depanarea rețelei, dar rareori se pornește continuu.
4. Nu utilizați mesh și metarouter
5. Următoarele nu rulează pe interfață: sniffer, lanternă și generator de trafic.

FastPath și Tunnel

În două cuvinte: o interfață tunel este o încapsulare a unor pachete în sarcina utilă a altor pachete. Dacă mergeți de-a lungul PacketFlow, atunci liniile roșii marchează pachetul original, albastru - pachetul original încapsulat într-un pachet de protocol de tunel (de exemplu, ipip sau gre; eoip devine (și vine de la) în decizia de punere în mișcare; fastpath).

Traficul de tunel în FastPath nu va fi vizibil în: firewall, cozi, hotspot, vrf, contabilitate ip. Dar unele pachete vor continua să fie transmise prin SlowPath, acest lucru trebuie luat în considerare la configurarea Firewall-ului.

Pentru ca FastPath să funcționeze pe interfețele de tunel, trebuie îndeplinite următoarele condiții:

1. Nu utilizați criptarea ipsec
2. Evitați fragmentarea pachetelor (configurați mtu corect)
3. Activați allow-fast-path \u003d da pe interfața tunelului

FastPath și Layer3

Layer3 este transferul de pachete între subrețele, routerul construiește tabele de rutare și, pe baza acestora, transmite pachetul către următorul hop.

În fluxul de pachete, traficul de tranzit al stratului de rețea arată astfel:

merge mai adânc

și chiar mai adânc

Pentru ca FastPath să funcționeze pe Layer3, trebuie îndeplinite următoarele condiții:

1. Nu adăugați reguli la firewall (deloc, chiar nat).
2. Nu adăugați intrări în Listele de adrese.
3. Nu configurați cozile simple și arborele cozilor pentru părinte \u003d global sau interfețele pe care intenționați să primiți un FastPath funcțional.
4. Dezactivați urmărirea conexiunii. Opțiunea automată a fost introdusă tocmai pentru ca FastPath să funcționeze atunci când nu există reguli în firewall.
5. Nu utilizați contabilitatea / ip.
6. Nu utilizați / ip route vrf.
7. Nu configurați / hotspot ip.
8. Nu adăugați politici ipsec.
9. Traseul cache trebuie activat.
10. Rularea sniffer, lanterna și generatorul de trafic interferează cu FastPath.

Este inclus în setările ip: -\u003e, acolo puteți vedea și contoare de pachete procesate cu succes.

Captură de ecran de la routerul de acasă. Am un firewall destul de încărcat, mai multe conexiuni și cozi L2TP / IPSec mereu pornite. Poate că nici nu visezi la FastPath.

Circuit rapid

Tehnologie de marcare a pachetelor IP pentru trecerea rapidă prin fluxul de pachete.

Următoarele condiții trebuie îndeplinite pentru ca FastTrack să funcționeze:

1. Route Cache și FastPath trebuie să fie activate și active.
2. Configurația corectă de marcare a traficului.
3. Funcționează numai pentru traficul UDP și TCP.
4. Nu utilizați mesh și metarouter.
5. Nu utilizați activ: / tool mac-scan și / tool ip-scan.
6. Rularea sniffer, lanterna și generatorul de trafic interferează cu FastTrack.

Traficul marcat ca fasttrack nu va fi procesat în:

1. Filtru firewall (deși acest lucru este discutabil, vă voi arăta de ce în exemplu);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Cozi cu parent \u003d global;
5. Hotspot;

Dacă ceva interferează cu pachetul fasttrack, acesta va fi transmis ca toate pachetele rămase de-a lungul căii lente.

Activat prin adăugarea unei reguli (vezi mai jos) la Firewall. FastTrack marchează doar pachetele dintr-o conexiune stabilită (puteți marca și noi, dar vor apărea probleme cu NAT). Tabelul de filtrare este folosit deoarece când marcați fasttrack în prerouting, vor apărea din nou probleme cu NAT.

Test sintetic

FastPath	Conexiune Tracker	NAT	Circuit rapid	Viteză	Procesor
-	-	-	-	~ 932Mb / sec	100% (rețea, Ethernet)
+	-	-	-	~ 923Mb / sec	65-75% (rețea, Ethernet, neclasificat)
+	+	-	-	~ 680Mb / sec
+	+	+	-	~ 393Mb / sec	100% (rețea, firewall, ethernet)
+	+	+	+	~ 911Mb / sec	60-80% (rețea, Ethernet, neclasificat)

Și (pentru ultimul test) ce a fost configurat și cum a funcționat:
Regulile de filtrare au continuat să proceseze traficul (dacă dezactivați permisiunea pentru traficul stabilit, legat a scăzut), în pachetele postrouting + mangle care nu au intrat în FastTrack au fost surprinse.

În Connection Tracker, puteți urmări conexiunile FastTrack cu steagul cu același nume.

În Contoare -\u003e puteți vedea că FastTrack este activ și rulează, dar FastPath nu.

/ ip firewall filter add action \u003d fasttrack-connection chain \u003d forward connection-state \u003d stabilit, asociat add action \u003d accept lant \u003d forward connection-state \u003d stabilit, asociat add action \u003d accept lant \u003d forward connection-state \u003d nou add action \u003d drop chain \u003d forward / ip firewall mangle add action \u003d mark-packet chain \u003d postrouting connection-state \u003d stabilit, asociat new-packet-mark \u003d q1 passthrough \u003d fără src-address \u003d 20.20.20.0 / 24 / ip firewall nat add action \u003d masquerade chain \u003d srcnat out-interface \u003d ether1

În loc de o concluzie

Ar trebui să-l folosesc sau nu?

• FastPath pentru Bridge - Cu siguranță da. Cel puțin reduce sarcina pe CPU.
• FastPath for Tunnels - Nu. Funcționează plictisitor, se oprește dacă este prezentă criptarea.
• FastPath pentru Layer3 - Probabil că majoritatea capabilităților routerului sunt pierdute. Într-o rețea mare, închisă de pe internetul sălbatic, rețeaua poate avea o plată (mică).
• FastPath pentru MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Activat automat dacă este disponibil. Nu există nicio opțiune de control separată.
• FastTrack - Pentru configurațiile de acasă și SOHO, nu vor exista cozi și firewall paranoic. Testele sintetice cu un singur client arată bine, în practică trebuie să monitorizați foarte atent traficul care s-a scurs pe lângă FastTrack și să căutați cauza.

Un serviciu exclusiv care permite, în prezența unui angajat al aeroportului, fără a pierde timpul și a parcurge confortabil toate formalitățile de pe aeroport, precum: înregistrare, control special, control pașapoarte, îmbarcare.

La sosire Veți fi întâmpinați la podul de îmbarcare, dus prin controlul pașapoartelor în camera VIP, unde vă vor fi livrate bagajele. Un ofițer vamal va veni la tine pentru a finaliza documentele. Transportul va fi raportat.

Dacă un serviciu VIP este rezervat în mai puțin de 24 de ore, costul serviciului crește cu 25%.

Asigurarea accesului rapid la toate formalitățile rapide ale aeroportului la aeroportul din Barcelona de la 23.00 la 7.00, precum și în zilele de sărbătoare, implică o creștere a costului serviciului cu 25%. Duminică + 10%. Plata prin numerar sau card.

La plecareputeți utiliza și acest serviciu. Trebuie să convenim în prealabil asupra locului de întâlnire.

Serviciul include:

întâlnire la aeroport,

trecerea rapidă a înregistrării, control special și control pașapoarte,